Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Консервативное лечение острого обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности [28, 44].

При крупе гриппозной этиологии рекомендуется селективное применение ингибиторов нейраминидазы (например, Осельтамивир** с возраста 1 год, Занамивир с возраста 5 лет) [45, 46].

Комментарии: Этиотропных противовирусных средств (J05A Противовирусные препараты прямого действия), высокоактивных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует. При гриппе могут применяться ингибиторы нейраминидазы.

Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [47–49].

Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидов системного действия (#Дексаметазон**, #Преднизолон**) всем пациентам [42, 50–52].

Комментарии: В большинстве случаев для купирования симптомов острого обструктивного ларингита достаточно однократного введения кортикостероидов системного действия. Для детей в возрасте старше 3 лет предпочтительным является пероральный прием кортикостероидов системного действия. Пероральное введение столь же эффективно, как и парентеральное введение.

#Дексаметазон** 0,15–0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) всем пациентам вне зависимости от степени стеноза. При пероральном приеме предпочтительна доза 0,15 мг/кг.

При отсутствии #Дексаметазона** пациенту может быть назначен #Преднизолон** в эквивалентной дозе (1 или 2 мг/кг #Преднизолона** соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг #Дексаметазона**) [52], однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого и среднетяжелого течения, после терапии #преднизолоном** выше риск повторного возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения препарата [51].

Повторного ведения кортикостероидов системного действия детям с обструктивным ларингитом в большинстве случаев не требуется [5, 17, 50].

По данным некоторых исследований терапия кортикостероидами системного действия эффективнее ингаляционной. Ингаляционный путь введения может быть менее эффективным ввиду беспокойства пациента во время ингаляции.

Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида** через компрессорный небулайзер или мэш-небулайзер — ингаляционный прибор с емкостью для лекарства с генератором аэрозоля (mesh) (например, Ингаляционный прибор Velox тип 055 с принадлежностями) в дозе 2 мг в сутки. Дозу препарата можно ингалировать за один раз (единовременно) или разделить ее на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно одной процедуры. При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции.

Не рекомендуется рутинное добавление #будесонида** для купирования острого обструктивного ларингита к #Дексаметазону** ввиду отсутствия дополнительной эффективности данного вмешательства [53].

Комментарии: Дозы #Дексаметазона** см. выше.

При тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов (группа АТХ — R03BA)/кортикостероидов системного действия (группа АТХ — H02AB) (для ингаляционного применения или системных) рекомендуется селективное применение ингаляции с #Эпинефрина** [6].

Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор #Эпинефрина** 1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не зависимо от возраста и физических параметров ребенка [54]. Исследований о необходимости повторных ингаляций с #эпинефрином** и их эффективности не проводилось [55]. Следует помнить, что #эпинефрин** оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита [6]. Применение #эпинефрина** у детей в РФ относится к терапии off-label — в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями). Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ #эпинефрина** при крупе у детей не изучалась. Есть данные, подтверждающие эффективность более низких доз (ниже 0,5 мг/кг) [56].

При снижении сатурации 92% и ниже рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии [2, 42].

При стенозе гортани 4-й степени рекомендована неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции [5, 17, 28].

Комментарии: Рассмотреть проведение интубации при стенозе гортани 3-й степени.

3.1.2. Консервативное лечение эпиглоттита

Не рекомендуется укладывать пациента, он должен находиться в положении сидя, в т.ч. при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния [7, 26, 43].

Рекомендована ранняя интубация трахеи пациентам для профилактики внезапной асфиксии [7, 26, 42, 43, 57–60].

Комментарии: Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24–48 часов. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;

В редких случаях при нетяжелом течении эпиглоттита интубация трахеи может быть не показана [27].

При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма [7, 26, 42, 43, 61].

В обязательном порядке рекомендовано назначение антибактериального препарата системного действия с целью эрадикации возбудителя (дозировки указаны в комментариях) [7, 26, 42, 43, 58, 60, 62].

Комментарии: Например, внутривенно Цефотаксим** в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату или Цефтриаксон** в дозе по инструкции (дети от 15 дней до 12 лет) 20–80 мг/кг/сут, наиболее оправданной считается доза 75 мг/кг/сут, для детей весом более 50 кг и старше 12 лет применяются дозировки для взрослых (согласно зарубежным публикациям, дозировки Цефтриаксона** при эпиглоттите у детей в диапазоне 50–100 мг/кг/сут) [7, 26, 42, 43, 60, 63] в монотерапии или в комбинации с антистафилококковыми препаратами (например, #Ванкомицином** в дозе 40 мг/кг/сут) [64, 65].

При неэффективности терапии (при вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной S. aureus!) внутривенно Клиндамицин** в дозе 30 мг/кг/сут (согласно инструкции — для детей от 3-х лет) или Ванкомицин** в дозе 40 мг/кг/сут [65].

Взрослым пациентам — те же препараты в соответствии с инструкциями по применению (Ванкомицин** в средней дозе 40 мг/кг/сут (при возможности — корректировка дозы по результатам исследования уровня лекарственных препаратов в крови) [65].

Длительность антибактериальной терапии должна составлять 7–10 дней. Лечение обычно начинают с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата системного действия, и после купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приема жидкости через рот продолжают лечение пероральными антибактериальными лекарственными препаратами. Учитывая, что преобладающим возбудителем эпиглоттита является Haemophilus influenzae, а также данные по ее резистентности к антибактериальным препаратам, полученные в российском многоцентровом исследовании «ПеГАС 2014–2017» [66, 67], препаратами выбора для перорального применения остаются бета-лактамные антибактериальные препараты: Пенициллины (J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) — Амоксициллин + клавулановая кислота** и цефалоспорины второго или третьего поколения — Цефуроксим** и др.

Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных Haemophilus influenzae, противоречивы, поэтому данные препараты не следует применять при эпиглоттите.

При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии [42, 61, 68].