Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

На практике попытка мобилизации ГСК предпринимается у абсолютного большинства пациентов с ЛХ, у которых были определены показания для ВДХТ и аутоТГСК, даже у пациентов, имеющих факторы риска предполагаемой неэффективной мобилизации.

После начала мобилизации (на 4-6-й дни) оценивается такой фактор риска неэффективной мобилизации как показатель циркулирующих в крови СD34+. Если этот показатель не достигает 20 клеток в 1 мкл, вероятность получения целевого значения ГСК для аутоТГСК очень низка. В большинстве таких случаев мобилизация заканчивается и аферезы ГСК не выполняются.

Режимы мобилизации ГСК [180, 181, 182, 188, 189, 190]

В настоящее время для мобилизации ГСК в онкогематологии используются следующие режимы:

• Г-КСФ в монорежиме
• Г-КСФ после миелосупрессивной химиотерапии (ХТ + Г-КСФ)
• Г-КСФ в сочетании с плериксафором

Г-КСФ (филграстим**) в монорежиме

Данный режим также называют "мобилизация на стабильном состоянии кроветворения", так как у пациента не развивается миелотоксический агранулоцитоз (МТА).

Схема мобилизации Г-КСФ в монорежиме

Г-КСФ (филграстим**) назначают в дозе 10 мкг/кг/сутки, вводят подкожно утром (или по 5 мкг 2 раза в сутки). Лейкаферез начинается на четвертый или пятый дни введения Г-КСФ при наличии целевого количества CD34+ клеток в периферической крови. При их количестве более 10-20 клеток/мкл начинают лейкаферез. Если CD34+ в периферической крови менее 10 клеток/мкл, необходимо отказаться от лейкафереза и повторить подсчет клеток на следующий день. Число сеансов лейкафереза зависит от результатов сбора ГСК. Для заготовки оптимального количества CD34+ клеток необходимо 2-4 процедуры (от 1 до 5). В заключительный день проведения лейкафереза Г-КСФ не вводится (таблица А3.3.1).

Таблица А3.3.1. Схема мобилизации ГСК "Г-КСФ в монорежиме"

Г-КСФ после миелосупрессивной химиотерапии

Принцип данного режима мобилизации ГСК основан на том, что миелосупрессивная ХТ стимулирует пролиферацию стволовых клеток и клеток-предшественниц, что приводит к увеличению выброса ГСК из костного мозга в кровь в период восстановления миелопоэза после ХТ.  Использование Г-КСФ в этот период способствует увеличению выброса ГСК.

Этот режим мобилизации ГСК у пациентов с ЛХ используется в двух модификациях. В первом случае мобилизация начинается после миелосупрессивного режима химиотерапии II линии (ICE, DHAP, IGEV, ESHAP и др.). Во втором случае в качестве миелосупрессивного химиотерапевтического агента используются такие препараты этопозид**, циклофосфамид** или другой противоопухолевый препарат в дозах, вызывающих миелосупрессию.

Схема мобилизации ГСК "ХТ + Г-КСФ" [180, 181, 182, 188, 189]

Пациенту вводится противоопухолевый препарат (или несколько препаратов в составе химиотерапии II линии), а затем, после развития МТА, начинается стимуляция лейкопоэза Г-КСФ (филграстим**) в дозе 5 мг/кг/сут.

При условии восстановления лейкоцитов периферической крови и адекватного количества среди них CD34+ клеток начинаются процедуры сбора ГСК (как правило, на 6-8 день введения Г-КСФ).

На рисунке А3.3.1 представлен алгоритм определения показаний к проведению первого лейкафереза. Количество лейкаферезов зависит от результата сбора ГСК (от 1 до 5). В заключительный день проведения лейкафереза Г-КСФ не вводится.

Рисунок А3.3.1. Алгоритм определения показаний к проведению первого лейкафереза при мобилизации ГСК в режиме "ХТ+ Г-КСФ". ХТ - химиотерапия, МТА - миелотоксический агранулоцитоз

Выбор модификации режима и противоопухолевых препаратов зависит от конкретной ситуации с пациентом, возможностей и предпочтений трансплантационного центра, в котором планируется выполнение ВДХТ.

Если период МТА осложнился тяжелым инфекционным процессом и к моменту сбора ГСК сохраняются осложнения, угрожающие жизни, от лейкафереза следует воздержаться. Если состояние стабилизировано, можно рассмотреть продолжение мобилизации и планировать сбор ГСК.

Ниже представлены схемы мобилизации у пациентов старше 18 лет с использованием #этопозида** и циклофосфамида** (табл. А3.3.2 и А3.3.3).

 Таблица А3.3.2. Схема мобилизации: #этопозид** 750 мг/м² + Г-КСФ 5 мкг/кг [144, 188, 189]