Приложение А3.3. Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при ЛХ
Высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в настоящее время является самым эффективным методом лечения химиочувствительных рецидивов кЛХ и первично рефрактерных случаев (при преодолении рефрактерности с помощью режимов химиотерапии II линии). Высокая эффективность метода, к сожалению, сопряжена с его высокой токсичностью. Соответственно, определяющим фактором является четкое определение показаний и противопоказаний для проведения трансплантации.
Показаниями для ВДХТ и аутоТГСК при кЛХ являются:
- первично-рефрактерное течение заболевания (не достигнута частичная ремиссия после окончания химиотерапии I линии, констатировано прогрессирование);
- первый ранний рецидив (продолжительность ремиссии менее 1 года после завершения индукционного лечения);
- первый поздний рецидив с большой массой опухоли;
- второй поздний рецидив;
- достижение полной ремиссии после лекарственной противоопухолевой терапии II линии, выполненной при вышеуказанных сценариях.
Противопоказания для ВДХТ и аутоТГСК при кЛХ:
Абсолютные противопоказания:
- отсутствие ремиссии на схемах лекарственной противоопухолевой терапии II линии;
- инфекционные заболевания в стадии обострения;
- заболевания опорно-двигательного аппарата, системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания, мочеполовой, эндокринной и нервной систем, а также заболевания других органов и систем в стадии обострения и сопровождающиеся стойким расстройством функций;
- наличие "вторых" злокачественных новообразований вне ремиссии;
- терапия иммуносупрессивными (L04: иммунодепрессанты) или иными лекарственными препаратами, которые могут повлиять на способность к самоподдержанию собственной популяции и полипотентность гемопоэтических стволовых клеток;
- психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения и (или) представляющие опасность для больного и окружающих;
- психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;
- кахексия;
- беременность;
- ранний послеоперационный период с наличием потенциальных рисков инфицирования послеоперационных ран в период миелотоксического агранулоцитоза.
- отсутствие подписанного информированного согласия на выполнение трансплантации.
Относительные противопоказания к выполнению:
- инфекционные заболевания вне обострения (очаги инфекций, требующие санации);
- заболевания опорно-двигательного аппарата, системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания, мочеполовой, эндокринной и нервной систем, а также заболевания других органов и систем в стадии компенсации;
- возраст старше 55 лет (в отдельных случаях возможно увеличение возрастного порога)
- наличие в крови маркеров вируса иммунодефицита человека;
- облучение поясничного отдела позвоночника, костей таза и грудины, и/или использование циклов, включающих такие алкилирующие препараты, как #мелфалан** и ломустин** на предшествующих этапах лечения
Подготовка пациента к трасплантации и её проведение - сложный многоэтапный процесс, выполняемый в медицинских учреждениях, имеющих лицензию на данный вид медицинской деятельности. В таких учреждениях могут быть разработаны стандартные операционные процедуры (СОП), регламентирующие выполнение ВДХТ и аутоТГСК. В отсутствие СОП проведение трансплантации может осуществляться по принципам, правилам и алгоритмам, изложенным ниже.
Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток крови
Мобилизация - резкое увеличение количества гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в периферической крови под воздействием стимуляторов лейкопоэза (L03AA-колониестимулирующие факторы).
Решение о проведении мобилизации и сборе ГСК у больных ЛХ должно приниматься после консультации пациента в трансплантационном центре и оценки показаний/противопоказаний для выполнения ВДХТ и аутоТГСК.
При выполнении мобилизации идентификацию ГСК осуществляют по иммунологическому маркеру кроветворных клеток-предшественников - антигену СD34. Эта молекула присутствует как на наиболее примитивных стволовых клетках, так и на дифференцированных предшественниках, однако на зрелых гемопоэтических клетках экспрессии CD34 нет. Считается, что именно суммарный пул CD34+ клеток определяет сроки восстановления кроветворения после трансплантации [138,139]. Существует консенсус в отношении количества CD34+ клеток, необходимых для быстрого и успешного восстановления гемопоэза после трансплантации [139-142]. Так, в настоящее время принято считать, что минимальным количеством клеток, необходимым для проведения одной аутологичной трансплантации, является 2×106 CD34+ клеток/кг веса больного, а оптимальным количеством - значение 3-5×106 CD34+ клеток/кг.
К сожалению, у части пациентов с ЛХ мобилизация ГСК может быть неэффективной. Факторы риска предполагаемой неэффективной мобилизации (факторы, оцениваемые до начала мобилизации) многообразны, но ни один из них не обладает 100% предиктивной ценностью. К таким факторам вероятного риска неудачи мобилизации ГСК относятся: наличие предшествующей неэффективной мобилизации ГСК, число линий химиотерапии до трансплантации более 3, проведение лучевой терапии на предшествующих трансплантации этапах, предшествующее использование алкилирующих препаратов (L01A Алкилирующие средства) (#мелфалан**, ломустин**), возраст старше 55 лет, лейкопения и тромбоцитопения в общем анализе крови накануне предполагаемой мобилизации и др. [143].