2.5 Иные диагностические исследования
Всем пациентам, которым планируется или уже начато системное лечение по поводу рака поджелудочной железы, рекомендуется молекулярно-генетическое исследование герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 в крови (A27.05.040) и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PALB2 [40,41].
Комментарий: учитывая частоту выявления мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и PALB2 более 5%, а также существенное влияние данных мутаций на выбор схемы химиотерапии, определение данных мутаций целесообразно всем пациентам, являющимся претендентами на лекарственное лечение.
Ввиду высокой частоты моноаллельных соматических мутаций, обладающих низкой предиктивной способностью в отношении чувствительности к лекарственным препаратам, оптимальным является тестирование на наличие герминальных мутаций. В случае тестирования опухолевой ткани на данные мутации, в отчете следует указать является ли инактивирующая мутация моноаллельной или биаллельной.
Учитывая крайне низкую чувствительность существующих тест-систем на основе ПЦР, следует отдать предпочтение секвенированию следующего поколения (NGS). При невозможности секвенирования лаборатория должна использовать тест-систему на основе ПЦР, зарегистрированную для выявления мутаций при раке поджелудочной железы, что связано с наибольшей вероятностью выявления мутации в гене BRCA2 [42].
Всем пациентам, которым планируется или уже начато системное лечение по поводу метастатического рака поджелудочной железы, рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале (с указанием локализации конкретной мутации) и определение микросателлитной нестабильности (MSI) в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР.
Комментарий: около 80-90% карцином поджелудочной железы имеют мутации в гене KRAS, что указывает на минимальный шанс выявления терапевтически значимого биомаркера. С другой стороны отсутствие мутации в гене KRAS свидетельствует о целесообразности дальнейшего тестирования на другие терапевтически значимые биомаркеры, например, альтерации BRAF, мутации EGFR, транслокацию ALK, NTRK, ROS1, слияние гена (fusion) NRG1, гиперэкспрессию/амплификацию HER2/neu [43,44].
Выявление MSI фенотипа в опухоли встречается менее чем в 1% случаев и не зависит от статуса KRAS [45]. Вероятность выявления MSI-H фенотипа существенно повышается в случае наличия моноаллельных мутаций в генах BRCA, а также мутаций CHEK1 [46]. Следует помнить, что генетически доказанный синдром Линча не означает обязательного наличия MSI-H в карциноме поджелудочной железы. Опухолевый материал всех пациентов с синдромом Линча должен быть протестирован на MSI-фенотип.
Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы (в том числе, с применением иммуногистохимических методов) для определения прогноза и дальнейшей тактики лечения [19,21].
Комментарий: при этом в патолого-анатомическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
1) расстояние от края резекции до опухоли;
2) размеры опухоли;
3) гистологический тип опухоли;
4) степень дифференцировки опухоли;
5) указание общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов;
6) наличие поражения краев резекции (подвергаются исследованию край резекции в зоне прилегания верхней брыжеечной артерии (связка крючковидного отростка), задняя поверхность, венозный край резекции, край резекции поджелудочной железы, край резекции общего желчного протока, передняя поверхность поджелудочной железы);
7) наличие лимфоваскулярной, экстра- и интрапанкреатической периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
8) наличие инвазии стенки двенадцатиперстной кишки, интрапанкреатической части общего желчного протока;
9) наличие инвазии стенки воротной вены и/или верхней брыжеечной вены в случае их резекции (с указанием глубины);
10) степень регрессии опухоли в случае предоперационной терапии [8,47].
В настоящее время существует множество шкал оценки терапевтического эффекта после проведенной неоадъювантной химиотерапии – The College of American Pathologists (CAP), MD Anderson (MDA), Evans’ criteria, The Japanese Society (JPS), Area of residual tumor (ART). Наиболее удобной и воспроизводимой является шкала CAP (version Panc.Exo_4.2.0.2.REL_CAPC), согласно которой терапевтический эффект оценивается следующим образом (см. приложение Г3):
- Score 0 – клетки аденокарциномы отсутствуют, полный терапевтический эффект;
- Score 1 – присутствуют единичные клетки и группы клеток остаточной аденокарциномы, выраженный терапевтический эффект;
- Score 2 – выявляется остаточная опухоль с признаками регрессии с наличием как единичных, так и групп клеток аденокарциномы, частичный терапевтический эффект;
- Score 3 – остаточная опухоль без признаков терапевтического ответа [48].