Рак поджелудочной железы

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Во время предреабилитации пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов [166,168–172].

Комментарии: программа комплексной преабилитации, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по питанию, работу с медицинским психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 недель после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая преабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40-60 минут 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции, и продолжается 30 дней после значительно улучшает качество жизни.

Рекомендуется применять тактики fast track реабилитации («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), включающие в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1-2 суток после операции [171].

Комментарии: применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает профилактике застойных явлений в легких в послеоперационном периоде [173].

Для профилактики снижения мышечной массы, легочных и тромботических осложнений показано пребывание в кровати 2 часа до операции и не более 6 часов после. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.

Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (A19.30.007 Лечебная физкультура с использованием тренажера), методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса лечебного массажа (A21.01.001 Общий массаж медицинский) для улучшения общего состояния пациента [174,175].

Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется диспансерное наблюдение после окончания лечения в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями [176].

Комментарий: порядок диспансерного наблюдения подразумевает диспансерный прием (осмотр, консультацию) врача-онколога и обследование каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно пожизненно [177]. Не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивает продолжительность жизни. Поэтому допустимо проводить только сбор жалоб пациента и физикальный осмотр на регулярной основе. Однако быстрое ухудшение состояния при прогрессировании заболевания лимитирует перспективы использования современных режимов химиотерапии. Поэтому оптимальными являются визиты пациента каждые 12 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем для выполнения следующего обследования:

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование забрюшинного пространства (A04.16.001, A04.30.003) органов брюшной полости (комплексное) или компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.002), или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (A05.30.005.001),

- УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для женщин,

- Прицельная рентгенография органов грудной клетки,

- Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови в случае их повышенных уровней на долечебном этапе, а также общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки функции печени и почек [178].

Для целей профилактики рака поджелудочной железы рекомендован скрининг здорового населения, имеющих высокий риск развития рака поджелудочной железы [179–181].

Комментарий: исследования скрининга рака поджелудочной железы находятся на ранних этапах. Однако раннее метастазирование и высокая летальность пациентов даже после проведения радикального хирургического лечения на ранних стадиях требует внедрения программы раннего выявления рака поджелудочной железы в группах повышенного риска. Проведенные исследования позволили сформировать группы повышенного риска развития рака поджелудочной железы: наличие мутации STK11, CDKN2A или наличие мутации BRCA 1/2, ATM, PALB2 или синдрома Линча при условии наличия как минимум одного родственника первой или второй линии родства, страдавшего раком поджелудочной железы. К группе высокого риска относятся также случаи семейного рака поджелудочной железы без выявленной мутации риска: это члены семей с минимум двумя случаями рака поджелудочной железы с одним родственником первой степени родства [179,182].

Для пациентов с мутациями STK11 рекомендовано начало скрининга в возрасте 30-35 лет; при мутации CDKN2A – c 40 лет или на 10 лет раньше самого молодого случая рака в семье. Скрининг в других группах риска начинается в возрасте 50 лет или на 10 лет моложе самого раннего случая рака поджелудочной железы в семье [181].

Методы скрининга включают выполнение эндосонографии (A04.14.003 Эндосонография панкреатобилиарной зоны) и/или МРХПГ (A05.15.002 Магнитно-резонансная холангиопанкреатография) на ежегодной основе. Интервалы скрининга могут быть короче при индивидуальных особенностях и подозрительных находках. Пациенты должны быть проинформированы о рисках скрининга, связанных с выявлением и последующим хирургическим лечением образований, которые при гистологическом заключении не будут иметь элементов тяжелой дисплазии или рака. Хотя доля таких операций достигает 47%, все же скрининг рака поджелудочной железы в отобранной популяции продемонстрировал экономическую эффективность [183,184]. Экспертные сообщества считают, что потенциальная польза скрининга превышает риски [180].