4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
У ребенка с подтвержденной тугоухостью в срок до 6 месяцев жизни (скорректированного возраста у недоношенных) должна быть сформирована индивидуальная реабилитационная программа. Реабилитационные мероприятия могут включать: различные виды слухопротезирования (коррекцию слуховой функции); сурдопедагогическую, логопедическую и психологическую помощь ребенку; информационную и психологическую поддержку семьи и ребенка; социальную поддержку ребенка; диспансерное наблюдение. При оформлении инвалидности готовится заключение для учреждений медико-социальной экспертизы для внесения в ИПРА с указанием реабилитационных мероприятий и технических средств реабилитации (ТСР). Индивидуальная программа помощи должна начинаться сразу после выявления нарушения слуха у ребенка.
Рекомендуется слухопротезирование детей с хронической сенсоневральной тугоухостью для обеспечения слухоречевого развития [1, 67–70].
Комментарии: Рекомендовано слухопротезирование при наличии у ребенка двусторонней хронической тугоухости со средними порогами слуха (на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц) по воздушной проводимости на лучше слышащем ухе 31 и более дБ. При наличии двусторонней хронической тугоухости Iстепени (средний порог слуха 26–40 дБ) на лучше слышащем ухе (или обоих ушах) и при корригируемой односторонней тугоухости показано проведение дополнительного обследования (речевое тестирование и/или психолого-педагогическая оценка), по результатам которой принимается окончательное решение о целесообразности слухопротезирования в каждом конкретном случае. В случае некорригируемой односторонней тугоухости (глухоты) может быть рекомендовано использование систем выносного микрофона.
Противопоказания к слухопротезированию:
- Острое снижение слуха, которое может свидетельствовать об остром заболевании или обострении хронического заболевания, требующем тщательной диагностики и лечения иными методами.
- При протезировании СА воздушного звукопроведения: гнойно-воспалительные заболевания наружного или среднего уха в стадии обострения, которые могут быть усугублены обтурацией наружного слухового прохода ушным вкладышем.
- В ряде случаев заболевания, сопровождающиеся тяжелыми головокружениями, могут являться противопоказанием к слухопротезированию.
Критерии определения показаний для слухопротезирования должны основываться на следующих исследованиях:
- Электрофизиологическом исследовании слуховой чувствительности (КСВП на щелчки и частотно-специфичные стимулы), стационарные слуховые вызванные потенциалы (ASSR).
- Определении поведенческих порогов при использовании стандартных аудиометрических методик, соответствующих возрасту ребенка (аудиометрия со зрительным подкреплением, игровая аудиометрия, стандартная методика тональной пороговой аудиометрии).
Рекомендуется проведение валидации слухопротезирования — оценки эффективности слухопротезирования, программы (ре)абилитации. Проводится регулярно не реже 1 раза в 6 месяцев [50, 70].
Комментарии: При валидации обязательно использование нескольких методов — одного или двух аудиологических, одной из анкет и сурдопедагогического тестирования.
- Аудиологические методы:
- оценка тональных порогов слуха с СА или слуховыми имплантами в свободном звуковом поле для каждого уха;
- оценка восприятия речи методом речевой аудиометрии с СА или слуховыми имплантами в свободном звуковом поле для детей старше 5 лет при достаточном уровне развития речи (формат тестирования — открытый или закрытый выбор слов — зависит от уровня развития речи у ребенка); используются речевые тесты как в тишине, так и на фоне шумовой помехи.
- Анкетирование родителей/опекунов/ребенка/педагогов [45, 46, 70]:
- сурдопедагог проводит оценку слухового и слухоречевого развития ребенка с ТСР, используя методы наблюдения, тестирования и анкетирования родителей. Для этой цели используются анкеты, приведенные в разделе 2.2, а также опросник: шкала слуховой интеграции.
- для оценки уровня развития слухоречевых навыков у ребенка с ТСР используются формализованные тесты батареи тестов «Оценка слухоречевого развития ребенка с КИ/СА» (EARS).
Результаты оценки фиксируются в медицинской документации пациента. Критерии эффективности слухопротезирования: положительная динамика в слуховом и речевом/коммуникативном развитии ребенка, увеличение процента разборчивости слов в тишине (при возможности проведения тестирования).
При неудовлетворительных результатах валидации проводится анализ возможных причин низкой эффективности (ре)абилитации (анализируется диагностический этап; определение тактики лечения; выбор технического средства для коррекции слуховой функции; оперативный этап, если он проводился; настройка выбранного устройства; психолого-педагогическая работа и др.). По возможности эти причины минимизируются или устраняются. После этого проводится повторная валидация через 1–3 месяцев. Основные внесенные изменения и результаты повторной валидации фиксируются в медицинской документации пациента.
Вспомогательные устройства для слабослышащих/глухих пациентов
При выборе СА должна рассматриваться возможность использования систем выносного микрофона. Все дети, использующие СА/КИ/СМСИ (или рассматривающиеся как кандидаты на слухопротезирование) являются потенциальными кандидатами на использование вспомогательных слуховых технологий. Особую актуальность данные технологии приобретают у детей школьного возраста, а также у детей с высокой степенью тугоухости, при аудиторной (слуховой нейропатии), центральных слуховых расстройствах. Выбор вспомогательного слухового устройства производится индивидуально в зависимости от возраста ребенка, степени тугоухости, способа его слухопротезирования и типа СА, речевого процессора. При сопряжении устройства со СА, речевым процессором необходима настройка исходной программы, позволяющей оперативно или автоматически начать прием сигнала от передатчика при его включении. Одним из ключевых факторов успешности применения вспомогательных слуховых устройств является осведомленность педагогов о правилах эксплуатации и их мотивированность. Необходима электроакустическая верификация индивидуальной системы для оценки качества ее функционирования.