Наиболее распространенная причина 1-НН – аутоиммунная (более 90 %). Специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются АТ к ферменту надпочечникового стероидогенеза 21-гидроксилазе (P450c21). Аутоиммунная 1-НН может быть изолированной (то есть не сочетаться с другими эАИЗ) или являться компонентом АПС 1, 2 или 4 типов [1,2] (табл. 1). Формально АПС можно обозначать как ПАП [3], так и, при соответствующих условиях, как МАС [4]. В случае сочетания только одного эАИЗ с одним или более неэндокринным АИЗ диагноз АПС не устанавливается, а состояние пациента расценивается как ПАП или МАС.
Таблица 1. Основные эндокринные аутоиммунные заболевания, входящие в состав АПС (модифицировано авторами).
Сокращения: КСК – кожно-слизистый кандидоз; АЗЩЖ – аутоиммунные заболевания щитовидной железы; СД1 – сахарный диабет 1 типа; LADA – латентный аутоиммунный диабет взрослых.
* патогномоничные заболевания, пенетрантность менее 100%.
По мере появления новых компонентов при АПС3 и АПС4, диагноз может быть переклассифицирован в АПС2 (например, при появлении у пациента с АПС4 АЗЩЖ или с АПС3 НН) [10]. Таким образом, поскольку для АПС2, АПС3 и АПС4 характерны единый патогенез заболевания, полигенный тип наследования, манифестация АИЗ, в большинстве случаев, во взрослом возрасте, по нашему мнению, целесообразно выделять единый тип АПС (АПС2 или АПС взрослых). При этом АПС 2 типа должен включать в себя минимум два любых эндокринных АИЗ. Некоторые эксперты разделяют данную позицию [11], но в тоже время многие специалисты все же пользуется расширенной классификацией, в связи с чем, важно исключить разночтения и определить единые критерии для всех.
К другим причинам 1-НН (табл. 2) относятся инфекционные заболевания (например, туберкулез), различные наследственные патологии, которые в большинстве случаев диагностируют в детском возрасте, тотальная адреналэктомия, метастатическое поражение и лимфома надпочечников [12-14]. Кроме того, вследствие увеличения числа хронических тяжелых пациентов, требующих многократных и многокомпонентных медикаментозных методов лечения, возрастает влияние дополнительных ятрогенных факторов: кровоизлияние в надпочечники при лечении противосвертывающими средствами, блокада синтеза кортизола некоторыми ингибиторами ароматазы и препаратами для общей анестезии, ускорение метаболизма ГК вследствие приема противоэпилептических препаратов (фенитоин** и фенобарбитал**) и антибиотиков (рифампицин**) [12].
Таблица 2. Прочие причины первичной надпочечниковой недостаточности [1,15, 16].
| Причина | Особенности |
| Наследственные варианты первичной надпочечниковой недостаточности |
| Врожденная дисфункция коры надпочечников (самая частая причина первичной надпочечниковой недостаточности у детей – 80%) |
| Дефицит 21-гидроксилазы (мутация CYP21A2, CYP21B) | Наиболее распространенный вариант, сопровождается гиперандрогенией |
| Дефицит 11бета-гидроксилазы (мутация CYP11B1) | Сопровождается гиперандрогенией, гипертензией |
| Дефицит 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы II (мутация HSD3B2) | Нарушение половой дифференцировки у мальчиков, гиперандрогения у девочек |
| Дефицит фермента отщепления боковой цепи (мутация CYP11A1) | XY реверсия пола |
| Дефицит оксидоредуктазы (мутация POR) | Нарушение половой дифференцировки, скелетные мальформации |
| Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников (мутация StAR) | XY реверсия пола |
| Врожденная гипоплазия надпочечников |
| Мутация NROB1 | X-сцепленная; вторичный гипогонадизм |
| Делеция Xp21 | Миодистрофия Дюшена |
| Мутация SF-1 | XY реверсия пола |
| IMAGe синдром | Задержка внутриутробного развития, метафизальная дисплазия, врожденная гипоплазия надпочечников, гермафродитизм |
| Врожденная нечувствительность к адренокортикотропному гормону (изолированный дефицит глюкокортикоидов) |
| 1 типа | Мутация гена рецептора к адренокортикотропному гормону (синоним – рецептор к меланокортину 2) MC2R |
| 2 типа | Мутация гена вспомогательного протеина рецептора к меланокортину 2 MRAP |
| Семейный дефицит ГК | Мутация генов MCM4 (контролирует репликацию генома), NNT (кодирует НАД/НАДФ-трансгидрогеназу), TXNRD2 (регулирует окислительно-восстановительный гомеостаз) |
| Синдром трех А (Синдром Олгроува) | Ахалазия, болезнь Аддисона, алакримия (AAAS) |
| Другие метаболические нарушения |
| Адренолейкодисторофия | В основном болеют мужчины; избыточное накопление предельных длинноцепочечных жирных кислот (ДЦЖК); поражение белого вещества центральной нервной системы, коры надпочечников и яичек |
| Митохондриальные болезни (редко) | Множественные аномалии развития |
| Болезнь Волмана | Дислипидемия, заболевание печени |
| Приобретенные варианты первичной надпочечниковой недостаточности |
| Повреждение ткани надпочечника |
| Инфекции | Туберкулез, ВИЧ-инфекция, кандидоз, гистоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис, африканский трипаносомоз |
| Метастазы | Рак легких, средостения, толстой кишки, лимфома, меланома |
| Кровоизлияние в надпочечники | На фоне сепсиса, антикоагулянтного синдрома, приема антикоагулянтов |
| Тотальная адреналэктомия | Некоторые случаи болезни Иценко-Кушинга, двусторонней феохромоцитомы |
| Односторонняя адреналэктомия с атрофией контралатерального надпочечника | Синдром Иценко-Кушинга |
| Инфильтративные заболевания | Гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз |
| Медикаментозная |
| Противотуберкулезные препараты | Рифампицин** Случаи развития 1-НН у пациентов, получающих данный препарат, необходимо интерпретировать с осторожностью, так как туберкулез может быть самостоятельной причиной поражения надпочечников. |
| Противогрибковые препараты системного действия | |
| | |
| Другие противоопухолевые препараты (моноклональные антитела) | Гиперактивация аутоиммунитета (за счет ингибирования контрольных точек передачи иммунного сигнала: CTLA-4, PD1, PD-L1) |
| Прочие противоопухолевые препараты | |
| Препараты других групп | Некоторые ингибиторы ароматозы Некоторые ингибиторы ароматазы, митотан** и кетоконазол назначаются, в том числе, при лечении эндогенного гиперкортицизма., препараты для общей анестезии, диагностические препараты Которые могут применяться в диагностике 2-НН., ингибиторы протеинкиназы |