Мукополисахаридоз тип VI

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Основные лабораторные методы подтверждения диагноза МПС VI включают определение активности фермента арилсульфатазы В, количественный и качественный анализ ГАГ мочи и молекулярно-генетические исследования гена ARSB. Данные исследования проводятся в специализированных генетических лабораториях.

Рекомендуется определение уровня гликозаминогликанов мочи всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза [1, 2, 14, 37].

Комментарии: При количественном анализе (исследование спектра гликозаминогликанов в моче методом тандемной масс-спектрометрии, спектрофотометрии) выявляют суммарное повышение экскреции ГАГ с мочой, повышение экскреции дерматансульфата. Повышение экскреции дерматансульфата характерно только для этого типа МПС. Уровень ГАГ является возраст-зависимым параметром. Также при легкой форме МПС VI концентрация ГАГ в моче может быть лишь незначительно повышена.

Рекомендуется в процессе мультиплексного определения активности лизосомных ферментов (идуронатсульфатаза, N-ацетил-альфа-D-глюкозаминидаза, N-ацетилгалактозамин-6-сульфат-cульфатаза, арилсульфатаза В, трипептидил-пептидаза 1) в пятнах высушенной крови методом тандемной масс-спектрометрии определять активность арилсульфатазы B (комплекс исследований для диагностики мукополисахаридоза тип VI) всем пациентам с клиническими признаками мукополисахаридозов с целью подтверждения диагноза [1, 6, 14, 38].

Комментарии: у пациентов с МПС VI активность арилсульфатазы В снижена. Необходимо измерение активности других сульфатаз для исключения множественной сульфатазной недостаточности. В Приложении А3.4 описана методика взятия сухих пятен крови.

Рекомендовано определение мутаций в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру всем пациентам со сниженной активностью фермента арилсульфатазы В с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [6, 14, 38].

Комментарии: выявление патогенных и вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности (ВНП) в гене ARSB делает возможным обследование родственников пробанда, проведение пренатальной и преимплантационной генетической диагностики. Большинство ВНП у пациентов с МПС VI могут быть выявлены с помощью секвенирования по Сенгеру всех экзонов и прилегающих к ним участков интронов гена, но в небольшом проценте случаев стандартных методов диагностики может быть недостаточно для диагностики. В редких случаях причиной болезни являются варианты глубоко в интронах или крупные перестройки гена, что может потребовать применения дополнительных, более сложных молекулярно-генетических исследований (определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного/ таргетного высокопроизводительного секвенирования)[1, 15, 38].

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью определения функционального состояния печени, которая является одним из органов-мишеней при МПС [39, 40].

Комментарии: проводят определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция в крови.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов [16, 39, 40].

Комментарии: проводят исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценку гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула). В связи с высоким риском развития интеркуррентных инфекций, аспирационной пневмонии у пациентов с МПС рекомендуется проведение данного исследования не реже 1-2 раз в год.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и/или компьютерной томографии органов брюшной полости пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки размеров печени и селезенки [17].

Рекомендуется рентгенография шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью выявления множественного дизостоза и контроля состояния [50].

Комментарии: выявляются множественные дизостозы — скафоцефалия, гипоплазия зубовидного отростка С2-позвонка, дорсолюмбарный кифоз в результате платиспондилии, поясничный гиперлордоз. Определяются широкие ребра, короткие изогнутые ключицы, гипоплазия головок плечевых костей и варусная деформация плечевых костей в проксимальных отделах, дистальные эпифизы костей предплечья скошены друг к другу. Задержка формирования ядер окостенения. Пястные кости кистей укорочены и сужены — «заострены» в проксимальных отделах, «скошенность» вертлужных впадин, деформированные, уплощенные головки бедренных костей и вальгусная деформация шеек бедренных костей.

Рекомендуется проведение рентгеноденситометрии пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью определения минеральной плотности ткани и диагностики остеопороза [36].

Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва и электронейромиографии игольчатыми электродами (один нерв) пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки функционального состояния мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи [11, 16, 33].

Комментарии: стимуляционная ЭНМГ позволяет определить сдавление срединного нерва до появления симптомов и должна проводиться ежегодно, начиная с возраста 4-5 лет

Рекомендуется проведение тональной аудиометрии всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью выявления тугоухости [16, 17].

Комментарии: при необходимости, возможно проведение тимпанометрии. Тугоухость разной степени выраженности характерна для данного заболевания. Она может кондуктивной или нейросенсорной или носить смешанный характер. Раннее выявление тугоухости позволяет улучшить качество жизни пациентов, обеспечить им лучшее общение и обучение.

Рекомендуется проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью оценки состояния бронхолегочной систем [17, 19, 22].

Комментарии: проводят спирометрию, флуометрию спокойного дыхания, исследование функции внешнего дыхания.

Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с клиническими признаками МПС VI при наличии аускультативных изменений в легких в процессе постановки диагноза с целью выявления патологии дыхательной системы [6, 11, 16].

Рекомендуется проведение электроэнцефалографии всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе постановки диагноза с целью своевременной диагностики эпилепсии [41, 51].

Рекомендуется проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом всем пациентам с клиническими признаками МПС VI, у которых были эпилептические приступы в анамнезе, в процессе установки диагноза с целью подтверждения диагноза, уточнения формы эпилепсии и проведения дифференциальной диагностики эпилептических приступов [41, 51].

Рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга (пульсоксиметрия и мониторинг электрокардиографических данных) пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе установки диагноза с целью диагностики обструктивного апноэ сна, заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и дыхания [6, 16, 43].

Комментарии: для диагностики обструктивного апноэ сна проводится полисомнография/ кардиореспираторный мониторинг, которая позволяет определить характер дыхательных нарушений (исключить центральный генез, связь с гипертрофией аденоидов, сердечной недостаточностью или комплекс причин), патологию сердечно-сосудистой системы. Исследование проводится не реже 1 раза в год. В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» нет услуги «Полисомнография», в связи с чем возможно использование набора услуг: электроэнцефалография с видеомониторингом, суточное мониторирование артериального давления, регистрация электрокардиограммы, мониторирование электрокардиографических данных, холтеровское мониторирование сердечного ритма, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, электромиография накожная (одна анатомическая зона), электроокулография, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)) [43].

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы, проведение эхокардиографии всем пациентам с клиническими признаками МПС VI в процессе установки диагноза с целью оценки состояния сердца [16, 17, 22, 24, 26].

Комментарии: исследования проводят регулярно, не реже 1 раза в 12 месяцев, так как у пациентов с раннего возраста отмечаются сердечно-сосудистые нарушения.