3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Общие принципы нутритивной поддержки для людей пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания
Нутритивная поддержка для лиц пожилого и старческого возраста должна являться частью мультимодального мультидисциплинарного подхода, направленного на поддержание достаточного уровня потребления пищи, поддержание или увеличение массы тела, улучшение функционального статуса и качества жизни. В РКИ по изучению эффектов всесторонних, индивидуально подобранных мер нутритивной поддержки госпитализированных пожилых людей с риском недостаточности питания были показаны положительные эффекты индивидуализированных вмешательств на уровень потребления энергии и белков, массу тела, снижение частоты развития осложнений, вероятности применения антибактериальных препаратов системного действия, повторных госпитализаций и улучшение функциональных показателей. Кроме того, во всех РКИ было выявлено улучшение качества жизни в группе индивидуализированной нутритивной поддержки по сравнению с группой со стандартной нутритивной поддержкой [23-27].
Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки; это значение должно быть скорректировано в индивидуальном порядке в зависимости от пищевого статуса, уровня физической активности, статуса заболевания и переносимости [28-33].
Комментарий: Энергетическая потребность в 30 ккал/кг МТ является приблизительной оценкой и общим ориентиром для пожилых людей. Эта величина должна корректироваться в индивидуальном порядке с учетом различных факторов, таких как пол, пищевой статус, физическая активность и клиническое состояние. Кроме того, необходимо принимать во внимание цель нутритивной поддержки, а также приемлемость и переносимость мер нутритивной поддержки.
Традиционно расчет суточной энергетической ценности и потребности в белке с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок используется показатель идеальной/ рекомендуемой массы тела.
Для пациентов пожилого и старческого возраста необходимо придерживаться более индивидуализированного подхода.
- Если выбрана стратегия снижения или набора массы тела, расчет необходимо проводить на идеальную/ рекомендуемую массу тела.
- Если выбрана стратегия поддержания массы тела (у пациента длительное время масса тела стабильна, нет тенденции к ее снижению, учетены возраст, имеющиеся заболевания, уровень функциональной активности и прогноз), при рассчете соответствующих показателей следует ориентироваться на фактическую массу тела.
Для пациентов пожилого и старческого возраста с нормальной или избыточной массой тела (ИМТ <30 кг/м2) потребности в энергии следует рассчитывать на фактическую массу тела, поскольку ряд исследований продемонстрировал более лучшие показатели выживаемости у пациентов с ИМТ от 27 до 30 кг/м2 [34]. При наличии ожирения пациентам пожилого и старческого возраста необходима консультация врача-диетолога для оценки пищевого статуса, диетологического консультирования и при необходимости составления индивидуальной программы коррекции массы тела и индивидуальных рекоменаций по питанию [35].
Нарушения функции печени не считаются противопоказанием для назначения специализированного питания.
Рекомендуется ориентироваться на количество не менее 1 г белка на кг массы тела в сутки при расчете количества белка в суточном рационе лиц пожилого и старческого возраста с целью снижения риска недостаточности питания или ее коррекции. Количество белка в рационе должно быть индивидуально подобрано с учетом нутритивного статуса, уровня физической активности и коморбидности [3, 36-40].
Комментарии: Приемлемость традиционной рекомендации для пожилых людей любого возраста по уровню потребления белка 0,8 г на кг массы тела в сутки в настоящее время обсуждается в связи с накопленными экспериментальными и эпидемиологическими данными о том, что пожилые люди могут нуждаться в большем количестве белка для оптимального сохранения безжировой массы тела, функции жизненно важных органов и качества жизни. По мнению нескольких экспертных групп, суточный уровень потребления белка у здоровых пожилых людей должен составлять не менее 1,0 до 1,2 г/кг массы тела. При наличии острого или хронического заболевания, сопровождающегося воспалением (включая системное воспаление у пожилых людей, инфекции, раны, пролежни и т.д.), потребность в белке может быть еще выше, и составлять 1,2-1,5 г/кг массы тела, а для людей пожилого и старческого возраста с серьезными заболеваниями, травмами или недостаточностью питания – до 2,0 г/кг массы тела в сутки.
Рекомендуется восполнять дефицит отдельных микронутриентов у лиц пожилого и старческого возраста с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств, в случаях, если этот дефицит подтвержден клиническими и/или лабораторными данным. В других случаях содержание микронутриентов в ежедневном рационе лиц пожилого и старческого возраста должно соответствовать нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для лиц пожилого и старческого возраста. (Приложение А 3.2) [1, 3].
Комментарии: Для пожилых людей разработаны нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, которые должны обязательно содержаться в их суточном рационе. В связи с растущей распространенностью заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются сниженной биодоступностью питательных веществ (как, например, при атрофическом гастрите и нарушенном всасывании витамина B12, кальция и железа), люди пожилого возраста имеют повышенный риск дефицита микронутриентов, который должен быть скорректирован с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств.