3.2.4. Парентеральное питание
Рекомендуется применять парентеральное питание у пациентов пожилого и старческого возраста с благоприятным прогнозом (ожидаемой пользой) в тех случаях, когда проведение перорального или зондового энтерального питания не может быть начато в течение трех дней, либо покрывают менее половины от энергетической потребности на протяжении более одной недели, с целью удовлетворения нутритивных потребностей и поддержания или оптимизации пищевого статуса [87].
Рекомендуется при необходимости проведения ЗЭП и ПП у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания начинать их заранее, объем увеличивать постепенно в первые три дня и контролировать уровень неорганического фосфора, общего магния и калия в крови с целью предотвращения синдрома возобновленного питания (рефидинг-синдрома) [88-93].
Комментарии: Синдром возобновленного питания, или рефидинг-синдром, связан с потенциальным риском для пациентов с недостаточностью питания, имеющих электролитные нарушения. Возможные последствия включают перегрузку объемом, перераспределение фосфатов, калия и магния, гипофосфатемию, мышечную слабость, анемию и в конечном итоге приводят к органной недостаточности и повышению риска летального исхода. Рефидинг-синдром может развиться при любом типе активного питания: пероральном, энтеральном и парентеральном [10]. У 20% пациентов может наблюдаться внезапная сердечная смерть. Критерии синдрома возобновленного питания варьируют от сниженной концентрации фосфатов или любого электролита в сыворотке до сочетания электролитных нарушений и клинических симптомов (например, периферические отеки, острая гиперволемия, нарушения функции органов). Известные факторы риска синдрома возобновленного питания включают сниженный ИМТ (ИМТ <18 кг/м2), значимое неумышленное снижение массы тела (>10-15% массы тела за последние 3-6 мес), последний прием пищи несколько дней назад, низкую концентрацию магния, калия или фосфатов в плазме крови до кормления, прием лекарственных препаратов (диуретиков, инсулинов и их аналогов, получение химиотерапии), а также злоупотребление наркотиками или алкоголем в анамнезе. Перечисленные факторы риска широко распространены среди госпитализированных пожилых людей. Для той же группы пациентов определено значимое совпадение риска недостаточности питания, установленного по распространенным скрининговым инструментам, и риска синдрома возобновленного питания, что позволяет предположить, что у пожилых людей с недостаточностью питания или риском недостаточности питания
Особое внимание следует уделять нутритивной терапии в первые 72 ч, которую обычно необходимо начинать рано, но наращивать медленно вместе с тщательным мониторингом клинических признаков и уровня глюкозы, неорганического фосфора, общего магния, калия и тиамина в крови. Обосновано проведение дополнительных исследований у пожилых людей, особенно в свете высокой распространенности нарушений функции почек в этой возрастной группе.
Необходимо принимать во внимание риск развития синдрома возобновленного питания.
Клинические проявления рефидинг-синдрома:
Сердечно-сосудистая система: сердечная недостаточность (одышка при физической нагрузке, отеки), аритмия, нарушение проводимости, фибрилляция желудочков, внезапная смерть
Дыхательная система: тахипноэ, слабость дыхательных мышц, зависимость от искусственной вентиляции легких
Нервная система: слабость, атаксия, тремор, парестезии, судороги, энцефалопатия Вернике, делирий, угнетение сознания (вплоть до комы), синдром Гийена-Барре, отек головного мозга
Пищеварительная система: тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения, тяжесть после приема пищи и шум плеска в эпигастрии, повышенное газообразование, запоры, острая печеночная недостаточность
Опорно-двигательный аппарат: мышечная слабость, миалгии, системный рабдомиолиз, остеомаляция
Система кроветворения: тромбоцитопения, ДВС-синдром
Профилактические меры развития рефидинг-синдрома включают:
- Мониторинг клинических показателей:
- Исследование пульса.
- Измерение артериального давления на периферических артериях.
- Определение объема мочи.
- Лабораторный мониторинг:
- Исследование уровня ионизированного магния в крови.
- Исследование уровня общего магния в сыворотке крови.
- Исследование уровня калия в крови.
- Исследование уровня неорганического фосфора в крови.
- Исследование уровня мочевины в крови.
- Исследование уровня креатинина в крови.
- Исследование уровня глюкозы в крови.
- Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови.
- Определение активности аланинаминотрансферазы в крови.
- Исследование кислотно-основного состояния и газов крови.
- При высоком риске развития рефидинг-синдрома питание начинают с калорийности 5-10 ккал/кг/сут медленно, при его переносимости калорийность увеличивать постепенно под контролем уровня неорганического фосфора, общего магния, калия в крови в течение нескольких дней до 25-30 ккал/кг/сут (у пациентов с нормальным или сниженным ИМТ для расчета калорийности необходимо использовать реальную массу тела, а при ожирении – идеальную массу тела) [10];
- Количество белка в начале кормления должно составлять 50% от расчитанной потребности (за 100% считать 1,2-1,5 г/кг массы тела/сут); 20-30% от общей калорийности должно приходится на белок, 50-60% – углеводы и 15-25% – жиры.