2.3 Лабораторные диагностические исследования
Новорожденному с подозрением на сепсис с целью верификации системного (генерализованного) инфекционно-воспалительного процесса и подтверждения диагноза рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Все лабораторные исследования, как минимум, необходимо проводить три раза: на момент постановки диагноза, через 72 часа от начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения [1, 3, 7, 8, 40-48].
Комментарий: При нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении решение о необходимости дополнительного проведения анализов принимается индивидуально с учётом особенностей течения заболевания.
В 2024 году был проведён систематический обзор и мета-анализ, посвященный диагностической ценности ранних биомаркеров неонатального сепсиса, на основании которого было установлено, что имеющиеся в литературе данные крайне противоречивы, при этом максимальная клинико-диагностическая значимость была отмечена у прокальцитонина (объединенная чувствительность 79%, специфичность 91%), пресепсина (объединенная чувствительность 82%, специфичность 86%) и сывороточного амилоида А (объединенная чувствительность 92%, специфичность 96%) в сыворотке крови новорожденных [40].
Аналогичные результаты, подтверждающие ценность С-реактивного белка, прокальцитонина и пресепсина в диагностике раннего неонатального сепсиса, были получены и другими авторами [41–43]
В частности, Poggi C. еt al. (2022). продемонстрировали, что объединенные чувствительность и специфичность пресепсина составили 0,93 (95% ДИ 0,86-0,95) и 0,91 (95% ДИ 0,85-0,95), соответственно; объединенное отношение диагностических шансов составило 131,69 (95% ДИ 54,93-310,94), при этом корректность оценки уровня пресепсина не зависела от срока гестации [43].
Установлено, что увеличение объема тромбоцитов (> 9,28 фл) является одним из высокочувствительных биологических маркеров сепсиса у новорождённых [44].
Имеются сведения, позволяющие утверждать, что выраженный нейтрофилёз и тромбоцитоз являются высоко чувствительными маркерами неонатального сепсиса [45-48].
Всем новорождённым с сепсисом и явлениями СШ с целью исключения коагулопатии, определения тактики ее коррекции и оценки эффективности терапии рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) [1, 3, 7, 8].
Комментарий: Коагулопатия является неизменным спутником тяжёлого течения инфекций, сепсиса и СШ, что особенно справедливо для недоношенных новорождённых, имеющих функциональные особенности системы гемостаза. Нередко одним из первых проявлений сепсиса и СШ является лёгочное или желудочно-кишечное кровотечение [1, 7, 8, 23, 28]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при сепсисе, вызванном грамположительной микрофлорой у недоношенных новорождённых, отмечаются гиперкоагуляция и тромбоцитопения [49].
У всех недоношенных новорождённых с сепсисом, рефрактерным СШ и выраженной гиперлактатемией рекомендуется оценить уровень аммиака в крови (исследование уровня аммиака в крови) с целью исключения врождённых нарушений цикла синтеза мочевины и органических ацидурий [31, 32].
Комментарий: Врождённые нарушения обмена веществ, сопровождающиеся гипераммониемией, также как и сепсис новорождённых, не имеют специфических клинических проявлений и чаще всего манифестируют в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, диарея), которые приводят к гиповолемии, гипогликемии, вторичному угнетению сознания и гиперлактатемии [31, 32].
При отсутствии адекватной дифференциальной диагностики и исключения гипераммониемии агрессивная противошоковая и антибактериальная терапия могут стать причиной прогредиентного ухудшения состояния и летального исхода. Это особенно справедливо для недоношенных новорождённых с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, у которых транзиторная гипераммониемия может встречаться достаточно часто и, в большинстве случаев, имеет благоприятный исход.
С целью оценки выраженности системой гипоксии и эффективности мероприятий интенсивной терапии у всех новорождённых с сепсисом и СШ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в капиллярной и/или венозной крови каждые 6-12 часов [50-52].
Комментарий: В ряде исследований продемонстрировано, что у новорождённых с сепсисом и СШ увеличение концентрации лактата крови коррелирует с увеличением летальности, а его последующее снижение – с уменьшением летальности при септическом шоке [51, 52]. Снижение концентрации лактата в крови на фоне мероприятий интенсивной терапии ассоциировано со снижением длительности гемодинамической поддержки и лечения в стационаре [50, 51]. Таким образом, нормализация клиренса лактата позволяет судить об успешности интенсивной терапии, а продолжающееся увеличение уровня лактата о её неэффективности.
Микробиологическая диагностика сепсиса у новорожденных
Всем новорождённым с подозрением на сепсис, имеющим факторы риска, рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя и определения тактики антибактериальной терапии [53].
Комментарий: Посев крови является основным методом выявления бактериемии, позволяя идентифицировать патоген, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01) и выбрать адекватный режим терапии. Объем крови для посева не должен превышать 4% от ОЦК, минимальный – не менее 1 мл [54-56].
Для обеспечения максимальной чувствительности метода образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антимикробной терапии. Если это невозможно, то кровь для посева должна быть взята непосредственно перед введением очередной дозы антибактериального препарата системного действия (код АТХ J01), когда концентрация препарата в крови минимальна.
Предпочтительно использование флаконов для гемокультивирования, содержащих сорбенты антимикробных субстанций. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано, что применение указанной тактики ассоциируется с улучшением исходов лечения [56–58].
Пробы крови для выявления бактериемии получают пункцией периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики. Забор проб из сосудистого катетера допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции кровотока или в крайнем случае – при технической невозможности венепункции. Использование артериальной крови для посева не дает преимуществ по сравнению с венозной. Пуповинная кровь, полученная при родоразрешении, может быть использована в качестве альтернативного субстрата для посева крови [59, 60].
Dierikx T.H. (2022) провели систематическую оценку точности посева пуповинной крови для диагностики раннего неонатального сепсиса, на основании чего утверждают, что посев пуповинной крови обладает более высокой чувствительностью и сопоставимой специфичностью для диагностики раннего сепсиса новорожденных по сравнению с посевом периферической крови, что позволяет избежать риска ятрогенной анемии и, следовательно, может быть использовано в качестве диагностического инструмента раннего сепсиса [61].
Оптимальный результат диагностики бактериемии достигается при использовании стандартизированных флаконов фабричного производства с обогащенной питательной средой, предназначенных для использования у детей. Во всех случаях, кроме подозрения на анаэробную инфекцию, следует использовать флаконы для аэробного гемокультивирования [62].
При достаточном объеме полученной для посева крови стоит использовать не менее двух флаконов, между которыми взятая проба распределяется поровну. Производить посев крови только в один флакон не следует, поскольку такая практика приводит к посеву недостаточного объема крови и опасности пропустить существенное количество случаев бактериемии, а также к невозможности исключения случаев контаминации образца.
Известным ограничением метода гемокультивирования является длительность исследования. Даже в лучших лабораториях с момента доставки проб на исследование до получения информации о наличии роста микроорганизмов проходит не менее 6-8 ч, необходимых для размножения микроорганизмов; дополнительное время требуется для идентификации патогена и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия (код АТХ J01). С учетом зачастую некруглосуточного режима работы микробиологических лабораторий общее время исследования может достигать нескольких суток. Вместе с тем, неотложное информирование лечащего врача о наличии факта роста проб крови, а также данные микроскопического исследования первичной гемокультуры с окраской по Граму дают исключительно важную информацию для объективизации антибиотикотерапии.
Существенно ускорить получение результата идентификации возбудителя в первичной гемокультуре или чистой культуре микроорганизмов возможно с применением метода MALDI-ToF масс-спектрометрии [62, 63].
Кроме того, для ускорения этиологической диагностики могут быть использованы молекулярные методы [64].
Всем новорождённым в зависимости от выявленного или предполагаемого очага инфекции рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования соответствующего биологического материала (мокроты, лаважной жидкости, спинномозговой жидкости, мочи, плевральной, перикардиальной жидкости и др.) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для верификации возбудителя и определения тактики антибактериальной терапии [65, 66].
Комментарии: Не следует брать мазки с поверхности кожи для посева при отсутствии клинических признаков локальной инфекции кожи и мягких тканей.
При подозрении на инфекцию ЦНС целесообразно выполнить посев крови и ликвора [67, 68].
У новорожденных в критическом состоянии, когда на внешние воздействия отмечается значимое ухудшение функции кровообращения или дыхания, выполнение спинномозговой пункции может быть отложено до стабилизации состояния [69, 70].
Всем новорождённым с факторами риска развития сепсиса, сепсисом и септическим шоком рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки и кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью скрининга колонизации полирезистентными возбудителями и выявления генетических маркеров антибиотикорезистентности [71-83].