3.1.5. Нутритивная поддержка
Нутритивная поддержка у новорождённых с сепсисом и СШ является неотъемлемой составляющей интенсивной терапией наравне с антибиотикотерапией, инфузионной. респираторной поддержкой и т.д.
Расчёт потребности в энергетических субстратах у новорожденных с сепсисом и септическим шоком рекомендуется осуществлять, исходя из фазы патологического процесса [147, 148].
Комментарий: В острую фазу заболевания (критическое состояние) дотация энергетических субстратов должна обеспечивать их потребность в состоянии покоя. В фазу стабилизации их количество постепенно увеличивается и достигает двух потребностей и более в фазу выздоровления для обеспечения роста и развития ребёнка [147, 148].
У новорожденных с сепсисом и СШ рекомендуется раннее энтеральное питание [149, 150].
Комментарий: Рандомизированные клинические исследования, посвящённые вопросам питания у новорождённых с сепсисом и СШ, в настоящее время отсутствуют, однако, имеется достаточно много работ, свидетельствующих о том, что раннее энтеральное питание, как у детей старше одного месяца и взрослых, так и у новорождённых, особенно недоношенных с низкой и экстремально низкой массой тела обладает рядом преимуществ, к которым относятся уменьшение вероятности развития сепсиса и длительности лечения в ОРИТ и стационаре [149, 150].
Сцеженное грудное молоко рекомендуется как оптимальный способ нутритивной поддержки у новорождённых с сепсисом СШ при отсутствии противопоказаний [151-153].
Комментарий: Раннее введение грудного молока позволяет сократить продолжительность ПП у недоношенных новорождённых с ОНМТ и ЭНМТ с задержкой роста при позднем сепсисе, что может существенно повлиять на неонатальные исходы [151, 153]. Грудное молоко вводится через зонд назогастральный/орогастральный каждые 3 часа [154]. При отсутствии материнского молока его можно заменить пастеризованным молоком из банка грудного молока или детскими смесями. На начальном этапе объём ЭП составляет 20-35 мл/кг/сутки с постепенным расширением до 120 мл/кг/сутки. На полное ЭП желательно перейти к 12-13 суткам [154].
У новорождённых с сепсисом и СШ энтеральное питание рекомендуется проводить даже на фоне постоянной инфузии кардиотонических лекарственных средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) при условии стабильных показателей гемодинамики и отсутствии риска ишемии желудочно-кишечного тракта на фоне системной гипоперфузии [21, 30, 154, 155].
Комментарий: Ряд исследований у детей с СШ, получавших кардиотоническую терапию, продемонстрировал возможность проведения ЭП без увеличения побочных эффектов или желудочно-кишечных осложнений [21]. Применение грудного молока, как компонента нутритивной поддержки у новорождённых с сепсисом способствует уменьшению доз кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) и продолжительности гемодинамической поддержки [154]. В тоже время, следует отметить, что ранее энтеральное питание при использовании высоких доз кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) всегда сопряжено с ишемией кишечника и развитием некротического энтероколита [155].
На начальном этапе лечения сепсиса и СШ у новорожденных рекомендуется трофическое энтеральное питание с постепенным его увеличением до полного объёма [155-158].
Комментарий: Трофическое питание направлено на поддержание физиологического состояния кишечника, а не на организм пациента [156]. Его целью является предотвращение атрофии слизистой оболочки и поддержание моторики. Трофическое питание постоянно стимулирует кишечник и снижает риск бактериальной транслокации, что особенно важно при сепсисе. Поэтапный подход к расширению энтерального питания сокращает время, необходимое для достижения целей лечения и уменьшает риск развития ишемии кишечника [154, 155–158].
У новорождённых с сепсисом и СШ парентеральное питание с целью дотации необходимых энергетических субстратов рекомендуется во всех случаях, когда адекватное энтеральное питание невозможно [157-159].
Комментарий: По этому вопросу нутритивной поддержки исследования у новорождённых с сепсисом и СШ отсутствуют. ПП следует назначать, когда ЭП невозможно или противопоказано. Время инициации ПП должны быть индивидуализировано. При проведении ПП следует сохранить энтеральное введение молока, даже если усваиваемый объём минимален, поскольку раннее ЭП грудным молоком может уменьшить выраженность атрофии слизистой оболочки кишечника и предотвратить бактериальную транслокацию, сократить продолжительность парентерального питания [157–159]. Парентеральное питание проводится растворами для парентерального питания (код АТХ В05ВА) в случае невозможности дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах и объема жидкости путем энтерального питания. Для парентерального питания используют: аминокислоты для парентерального питания**, жировые эмульсии для парентерального питания**, углеводы (код АТХ В05ВА растворы для парентерального питания), растворы электролитов (код АТХ В05ХА) и препараты кальция (код АТХ А12АА).
Рутинное измерение остаточного объема желудка у новорожденных с сепсисом и СШ не рекомендуется [160].
Комментарий: Рандомизированные клинические исследования, оценивающие необходимость измерения остаточного объёма желудка у новорождённых с сепсисом и СШ в настоящее время отсутствуют. Есть всего лишь одно аналогичное исследование у детей старшего возраста, где авторы полагают, что данная манипуляция не является обязательной, поскольку не оказывает существенного влияния на частоту аспирации, тошноты и рвоты [160]. На основании нашего клинического опыта мы считаем, что при стабильном состоянии новорождённого и отсутствии явных клинических признаков дисфункции желудочно-кишечного тракта измерение остаточного объёма желудка перед каждым кормлением не оправдано.