3.1.6. Экстра-и интракорпоральная терапия
Основными методами экстракорпоральной терапии у новорожденных с сепсисом и СШ, являются заместительная почечная терапия (ЗПТ): перитонеальный диализ, продленные (продлённый вено-венозный гемодиализ (ПВВГД)/гемофильтрация (ПВВГФ)/гемодиафильтрация (ПВВГДФ) и сорбционные методы экстракорпоральной гемокоррекции, плазмообмен/плазмаферез.
Применение этих методов позволяет достичь стабилизации состояния пациента путём нормализации показателей гомеостаза, коррекции водно-электролитных нарушений (заместительная почечная терапия) и снижения концентрации эндотоксинов и цитокинов (в большей степени сорбционные методики), запускающих и поддерживающих цепь реакций септического каскада. Точкой приложения таких методов экстракорпоральной гемокоррекции, как гемосорбция (гемоперфузия) с применением гемосорбента с полимиксином и гемосорбция (гемоперфузия) с использованием устройства для экстракорпорального очищения крови являются элементы каскада септических реакций.
Применение ЗПТ у новорожденных с сепсисом и СШ рекомендуется при наличии гипергидратации или риске ее развития, рефрактерной к консервативной терапии [161-165].
Комментарий: Более 50% детей с СШ имеют тяжелое ОПП, из которых 21,6% требуется заместительная почечная терапия [161, 162]. Диализ может использоваться при наличии почечных и внепочечных показаниях для улучшения результатов лечения пациентов в педиатрическом отделении интенсивной терапии [161, 162]. К ним относятся стойкая олигурия, перегрузка жидкостью, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гиперлактатемия, гипераммониемия [31, 165]. Проведение ЗПТ во многих случаях позволяет скорректировать не только водный статус, но и устранить гиперкалиемию, а также декомпенсированный метаболический ацидоз, рефрактерными к консервативной терапии. Большинство клинических рекомендаций по лечению сепсиса и СШ у детей содержат данные, подтверждающие эффективность ЗПТ при наличии показаний к диализу [21, 166, 167]. В рекомендациях по лечению неонатального сепсиса в настоящее время отсутствуют указания на проведение ЗПТ, что, в первую очередь, связано с относительно редким применением методов эфферентной терапии в неонатологии и отсутствием больших рандомизированных исследований [168]. В доступной литературе имеется достаточно большое количество небольших исследований и описаний клинических случаев об успешном применении ЗПТ у новорожденных с сепсисом и СШ [169–173]. На основании анализа данных литературы, патофизиологических механизмов и нашего клинического опыта, целесообразно рассмотреть возможность применения ЗПТ при сепсисе и СШ у новорожденных.
Выбор метода заместительной почечной терапии у новорожденных с сепсисом и СШ зависит от технической возможности проведения диализа и от наличия/отсутствия противопоказаний к определенному методу [168-176].
Классическими противопоказаниями к проведению перитонеального диализа являются несанированный перитонит; ранний послеоперационный период после лапаротомии (менее двух суток), воспалительные изменения передней брюшной стенки, исключающие возможность установки катетера для перитонеального диализа из-за высокого риска инфицирования. При отсутствии возможности проведения ПВВГД из-за маленькой массы ребенка эти противопоказания являются относительными. Противопоказаниями к ПВВГДФ/ГФ/ГД: нарушения гемостаза (кровотечения, кровоизлияния, коагулопатия); отсутствие возможности обеспечить доступ к магистральному венозному сосуду.
Большинство протоколов по лечению сепсиса и СШ у взрослых содержат рекомендации по применению различных модификаций гемодиализа и гемофильтрации (интерметирующие и продленные/продолжительные), перитонеальный диализ при лечении ОПП, ассоциированного с сепсисом, у взрослых применяется крайне редко. В то же время в детской практике, чем меньше вес пациента, тем чаще используется ПД, хотя с развитием технологий и появлением не только универсальных машин, но при наличии специальных аппаратов для проведения ПВВГДФ/ПВВГД у детей с весом менее 10 кг гемодиализные технологии используются все чаще [165, 168, 174, 175]. В неонатальной практике выбор метода заместительной почечной терапии, в первую очередь, зависит от технической возможности использования методики у конкретного пациента и наличия противопоказаний – трудности, а зачастую невозможность обеспечить сосудистый доступ, необходимый для поддержания работы экстракорпорального контура при ПВВГДФ/ПВВГФ/ПВВГД у детей с массой тела менее 1.5-2 кг [176]. То же самое касается различных режимов диализа, которые в данной возрастной группе определяются в первую очередь размерами тела и сосудов, и, следовательно, технической возможностью обеспечения ЗПТ в установленном режиме [162].
Использование плазмообмена, плазмафереза и обменного переливания крови при сепсисе и СШ у новорожденных не рекомендуется [177].
Комментарий: Все доступные источники указывают на недостаточное количество данных для рекомендации плазмообменов, плазмафереза и обменного переливания крови при сепсисе и СШ у пациентов всех возрастных групп, в том числе новорожденных. Mathias S. et al. (2022) установили, что обменное переливание крови ассоциировано с тромбоцитопенией и увеличением смертности у новорождённых с сепсисом и септическим шоком [177].
У новорождённых с сепсисом и СШ рекомендуется применение селективной гемосорбции липополисахаридов при наличии технической возможности [178, 179].
Комментарий: Современные рекомендации у пациентов других возрастных групп не содержат рекомендаций за или против применения сорбционных методов лечения, что во многом связано с недостаточным количеством исследований, а также с разнородностью сорбентов и отсутствием больших исследований, сравнивающих сорбенты, обладающих разными свойствами. При анализе литературы нам встретились публикации, посвященные осложнениям при проведении гемосорбции (прямой гемоперфузии) с использованием гемосорбента с полимиксином у новорожденных [178–180]. В тоже время, учитывая данные других авторов, а также собственный клинический опыт мы считаем возможным применение сорбционных технологий при развитии септического шока у новорожденного [181, 182].