3.1.4. Респираторная поддержка
Оксигенотерапию у новорождённых с сепсисом рекомендуется использовать в качестве метода респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающую терапию при респираторным дистрессе лёгкой степени [21, 30].
Комментарий: Проведение оксигенотерапии оправдано при наличии острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести у пациентов с респираторным дистрессом легкой степени [21, 30]. Проведение оксигенотерапии возможно с помощью самых различных устройств, наиболее эффективными из которых являются назальные канюли для подачи кислорода при неинвазивной искусственной вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением (CPAP).
Показания: 1) Гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст., SpO2 < 93% на фоне дыхания атмосферным воздухом); 2) Анемия тяжелой степени; 3) Синдром малого сердечного выброса (при отсутствии явлений кардиогенного шока)
Противопоказания: 1) Угнетение сознания до уровня комы; 2) Прогрессирующая артериальная гипотензия; 3) Септический шок; 4) Отношение paO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.; 5) Декомпенсированный ацидоз любого генеза (рН < 7,25); 6) Декомпенсированный респираторный алкалоз
Стартовые параметры оксигенотерапии с использованием назальных канюль высокого потока: а) температура кислородно-воздушной смеси: 34-370С; б) FiO2 = 0,4-0,6 для поддержания SpO2 = 92-95%; скорость потока = 1 л/кг.
При прогрессировании дыхательной недостаточности следует увеличить скорость потока до 2 л/кг. В качестве последнего резерва возможно увеличение FiO2. При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС следует использовать неинвазивную или инвазивную ИВЛ.
Новорождённому с сепсисом, явлениями СШ и острого респираторного дистресс-синдрома тяжёлой степени с целью устранения имеющихся нарушений газообмена рекомендуется проведение инвазивной ИВЛ [21, 30].
Комментарий: См. Приложение А3.7.
Несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие о необходимости обязательной интубации трахеи и проведения ИВЛ и их несомненной эффективности, мы считаем, что наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки. Это связано с тем, что у данной категории пациентов имеется высокий риск прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии, высокой интенсивности метаболизма, лактат-ацидоза и перегрузки жидкостью, негативные эффекты которых могут быть нивелированы на фоне агрессивной респираторной поддержки [21, 30]. Следует отметить, что данные рентгенологического исследования, подтверждающие наличие ОРДС, очень часто «отстают» от клинической картины прогрессирования патологического процесса, что может стать причиной позднего перевода на ИВЛ, когда неблагоприятное течение ОРДС будет уже практически необратимым [30].
Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких:
1. Септический шок
2. Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (эквивалентом этого может быть выраженное беспокойство).
3. Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.
4. Стонущее дыхание
5. Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.
6. Выраженная гипоксемия (раО2 < 60 мм рт. ст.)
7. Выраженная гиперкапния (раСО2 > 60 мм рт. ст.)
8. Выраженная гипокапния (рvСО2 < 45 мм рт. ст.)
9. Снижение pvО2 менее 35 мм рт. ст.
10. Снижение SvО2 менее 65%
В качестве препаратов выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у новорожденных с сепсисом и септическим шоком рекомендуется использовать мидазолам** (код АТХ N05CD08) и #фентанил** (код АТХ N01AH01). #Фентанил** (код АТХ N01AH01) следует вводить небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд [30, 137].
Комментарий: Индукция анестезии для интубации трахеи у новорожденных с СШ очень часто сопряжена с артериальной гипотензией, нестабильностью гемодинамики и развитием отёка лёгких на фоне систоло-диастолической дисфункции миокарда, поэтому предпочтительнее использовать короткодействующие лекарственные средства (#фентанил** (код АТХ N01AH01), мидазолам** (код АТХ N05CD08)). С целью предотвращения гемодинамических нарушений перед индукцией анестезии оправдано назначение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С). С целью анальгезии лучше всего использовать #фентанил** (код АТХ N01AH01), особенно у детей младшего возраста, поскольку он оказывает минимальное влияние на гемодинамический статус пациента [30, 137-139]. Приложение А.3.8, А.3.9. Применения анксиолитиков (код АТХ N05В), снотворных и седативных средств (код АТХ N05C) длительного действия с выраженным кардиодепрессивным эффектом следует избегать [30, 138, 139].