3.2 Хирургическое лечение (показания к неотложному, в том числе повторному хирургическому лечению; методы хирургического лечения)
3.2.1 Методы хирургического лечения глаукомы при ВА
Рекомендуется хирургическое лечение детям с ВА при развитии глаукомы для снижения ВГД. Только хирургическим методом возможно устранить препятствия оттоку ВГЖ, создаваемые различными структурными аномалиями дренажной зоны. При глаукоме это срочное или наиболее раннее хирургическое лечение при первых признаках декомпенсации глаукомы [40, 42, 68-70].
Комментарии: Показания к неотложному хирургическому лечению (в том числе повторному):
- высокий уровень ВГД, который не может быть нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического;
- невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;
- повторные операции необходимо проводить даже при остаточных зрительных функциях.
Хирургическое лечение глаукомы у детей с ВА находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным.
Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме.
Первое предусматривает восстановление (точнее, формирование) оттока ВГЖ, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем создания нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.
Второе направление хирургического лечения детей с этой патологией представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции ВГЖ цилиарным телом.
Главный подход в хирургическом лечении глаукомы – использование малоинвазивных методов с наименьшей травматизацией роговицы и лимбальной зоны.
Рекомендуются следующие хирургические методы формирования оттока водянистой влаги детям с ВА и глаукомой [68-70]:
- операции, направленные на устранение органических препятствий на пути водянистой влаги к трабекуле (гониотомия, в том числе с гониопунктурой A16.26.067; трабекулотомия ab interno A16.26.069; лазергониотрабекулопунктура A22.26.006 );
- вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство (трабекулотомия ab externo A16.26.069; синустрабекулэктомия (СТЭ) и ее модификации A16.26.070.
Комментарии: ряд зарубежных клиник предлагает операцией первого выбора операцию трабекулотомию ab interno и ab externo. Но как показывает практика это хирургическое вмешательство вызывает сложности в локализация склерального синуса во время хирургического лечения, а также наличие зачастую неоваскляризации в УПК делает этот вид хирургического лечения труднореализуемым и связанным с повышенным риском интраоперационных геморрагических осложнений.
Наиболее стабильный гипотензивный эффект имеет операция СТЭ. Эта модификация хирургического вмешательства преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширяется глубокой склерэктомией). Особенностью при проведении данного хирургического вмешательства у детей с аниридией является иссечение трабекулы без выполнения полноценной базальной иридэктомии и более широкое иссечение трабекулярной зоны, которое связанно со склонностью к послеоперационному фиброзу у этой группы пациентов. Так же рекомендовано более тщательное накладывание склеральных швов и ушивание конъюнктивы для исключения послеоперационной гипотонии.
Рекомендуется модифицированная СТЭ с применением имплантов (дренажные устройства: дренаж антиглаукоматозный резорбируемый, антиглаукомное фильтрационное устройство (шунт для лечения глаукомы***)) детям с ВА и глаукомой при отсутствии эффекта от вышеперечисленных операций для нормализации офтальмотонуса или в качестве операции первого выбора при наличии факторов риска и предполагаемой убежденности в неэффективности классической методики СТЭ [70].
Комментарии: В последние годы при появлении современных хорошо переносимых детским глазом конструкций дренажей приоритетным направлением в хирургии глаукомы при ВА стало применение дренажных устройств в качестве операции первого выбора. Применение дренажей (дренаж антиглаукоматозный резорбируемый, антиглаукомное фильтрационное устройство (шунт для лечения глаукомы***)) различных модификаций не представляет особой сложности и позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить контролируемый уровень ВГД. Но при выборе данной тактики лечения у детей с аниридией надо учитывать высокий риск активного фиброзного процесса в послеоперационном периоде.
Рекомендуются хирургические методы, направленные на уменьшение секреции водянистой влаги (контактная диодная лазерная транссклеральная циклокоагуляция A22.26.018) детям с ВА и глаукомой при неэффективности хирургического лечения направленного на улучшение оттока ВГЖ [52].
Комментарии: В основе этих хирургических вмешательств лежит температурное воздействие непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.
Лазерную транссклеральную циклокоагуляцию чаще проводят в несколько этапов. Задействуют не больше 2х квадрантов за один этап. Задача вмешательства достичь нормализацию ВГД до нормальных значение или до значений позволяющих нормализовать ВГД при помощи инстилляции гипотензивных капель. Между этапами хирургического лечение желательно выдерживать не менее трех месяцев для стабилизации показателей ВГД и резорбции воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства.
Микроимпульсная диодная лазерная транссклеральная циклокоагуляция - современный более безопасный малотравматичный метод, который в отличие от непрерывно-волновой циклокоагуляции, имеет два цикла: «включения» и «выключения». Во время цикла «выключения» участки цилиарного тела, которые были подвержены тепловому воздействию, охлаждаются, что позволяет защитить их от чрезмерного термического повреждения. Гипотензивный эффект достигается за счет щадящего термического повреждения цилиарного тела и снижения секреции ВГЖ, усиления увеосклерального оттока. Метод позволяет избежать чрезмерного необратимого повреждения цилиарного тела и, помимо показаний к стандартной диод-лазерной циклокоагуляции, может быть использован не только как органосохранный метод при терминальных стадиях глаукомы и противопоказаниях к фильтрующим операциям (как и стандартная диод-лазерная циклокоагуляция), но и как менее травматичное первичное вмешательство на глазах с АК. Травматизация лимбальной зоны при выполнении синусотрабекулэктомии на фоне НЛСК приводит к прогрессированию АК, что делает использование щадящих неинвазивных методов снижения ВГД более предпочтительным на таких глазах [94, 95].
После выполнения вышеперечисленных операций ребенку на 2–3 дня назначают группы ингибиторов карбоангидразы внутрь в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное подавляющее воздействие на цилиарное тело [92].