2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов меланомы [54].
Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов, суммированные в таблице 7 [122-128].
Не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза инструментальная диагностика, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [54].
Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования.
Рекомендуется после установления диагноза выполнять ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) регионарных лимфатических узлов пациентам с 0-IV стадией в целях выявления метастазов в лимфатические узлы [99,128].
Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией IIA-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (далее ПЭТ/КТ) с флудезоксиглюкозой [18F] в режиме «все тело» [126,128-132].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) – для детей.
Комментарий: если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 недель после установки диагноза, КТ органов грудной полости допускается заменить на обзорную в двух проекциях рентгенографию органов грудной клетки, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием – на УЗИ органов брюшной полости и малого таза [133].
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием:
- пациентам с меланомой IIB-IV стадии для скрининга бессимптомных метастазов в головной мозг,
- пациентам с неврологической симптоматикой независимо от стадии заболевания,
- пациентам с метастазами меланомы в головном мозге после локального и системного лечения для оценки эффективности проведенного лечения [128,134-140].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) - для взрослых
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) – для детей
Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного средства в режимах Т1в аксиальной проекции (толщина среза 1-1,5 мм), Т2, ДВИ, FLAIR (толщина среза 3-5 мм). После внутривенного введения контрастного вещества: Т1 в аксиальной проекции (толщина среза 1-1,5 мм), 3D T1 взвешенные изображения высокого разрешения в аксиальной (или сагиттальной) плоскости с захватом всей головы с применением технологии изотропного воксела (1мм×1мм×1мм). Проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием для диагностики метастатического поражения головного мозга возможно только при наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографию.
Рекомендуется всем пациентам с меланомой анального канала или прямой кишки выполнять ректороманоскопию и биопсию с целью точного измерения расстояния от анокутанной линии до нижнего полюса опухоли и получения материала для гистологического исследования [141,142].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) – для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) – для детей.
Комментарий: точное определение локализации нижнего полюса опухоли необходимо при планировании хирургического лечения, в особенности при решении вопроса о возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции у пациентов с меланомой прямой кишки. Выполнение биопсии необходимо для дифференциальной диагностики меланомы и рака прямой кишки. Макроскопической картины опухоли недостаточно для постановки диагноза. До 30% случаев меланомы анального канала и прямой кишки представлены беспигментными меланомами, которые макроскопически могут быть интерпретированы как полипы или внутренние геморроидальные узлы [143].
Рекомендуется после установления диагноза всем взрослым пациентам с аноректальной локализацией меланомы выполнить колоноскопию для оценки распространенности опухолевого поражения со стороны слизистой оболочки с биопсией из очагов, подозрительных в отношении меланомы [144].
Рекомендуется с целью определения распространенности заболевания выполнить МРТ малого таза всем пациентам с меланомой анального канала или прямой кишки перед определением тактики лечения [141].
Комментарий: МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Несмотря на отсутствие исследований о роли МРТ малого таза в диагностике меланомы анального канала и прямой кишки, принципы планирования хирургического лечения схожи с таковыми для рака прямой кишки, что позволило экстраполировать показания для данного метода диагностики [145-148].