3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Новорождённым с неинвазивным кандидозом кожи и слизистых оболочек (молочница, пелёночный дерматит) с низким риском возникновения диссеминированной системной грибковой инфекции рекомендуется назначение противомикробных препаратов и антисептиков для местного лечения заболеваний полости рта (код АТХ А01АВ) и противогрибковых препаратов для местного применения (код АТХ D01A) [48,80,81].
Комментарий: При кандидозе полости рта рекомендуется препарат клотримазол (код АТХ А01АВ)- 1% раствор для местного лечения заболеваний полости рта, который наносится на поражённые участки слизистой оболочки полости рта три-четыре раза в день между кормлениями до полного исчезновения клинических проявлений заболевания.
При пелёночном дерматите используются противогрибковые препараты для местного применения (код АТХ D01A), такие как: нистатин, клотримазол, миконазол, которые следует наносить на область подгузника 2 раза в день [48,80,81].
Противогрибковые препараты системного действия (код АТХ J02) используются только в том случае, если местная терапия неэффективна, целесообразно использовать #флуконазол**(код АТХ J02АС) - порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (6 мг/кг/сут. в течение семи дней) [39–42,82].
Врождённый грибковый дерматит - довольно редкое заболевание. Исследования, посвящённые его лечению, ограничены, поэтому целесообразно использовать системную противогрибковую терапию. Контролируемых клинических испытаний для определения оптимальной продолжительности терапии не проводилось.
Противогрибковые препараты для местного применения (код АТХ D01A) необходимо использовать в соответствии с инструкцией [83].
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного Candida albicans, до момента получения микробиологического подтверждения или при подтвержденном инвазивном кандидозе рекомендуется назначение противогрибкового препарата системного действия из группы производных триазола и тетразола (код АТХ J02AC) - #флуконазол** в дозе 12 мг/кг/сут. внутривенно в ежедневном режиме. Продолжительность терапии составляет 14 дней после первого отрицательного микробиологоческого (культурального) исследования крови на дрожжевые грибы или материала из очага(ов) поражения [9,13,16,26,29,38,43,84–86].
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного грибами Candida non-albicans или Candida albicans, резистентными к #флуконазолу**(код АТХ J02AC), до момента получения результата микробиологического (культурального) исследования или при подтвержденном ИК, вызванного грибами Candida non-albicans или Candida albicans, резистентными к #флуконазолу**(код АТХ J02AC) рекомендуется назначение других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгин** в стартовой дозе 4 мг/кг/сут. [9,13,16,26,29,38,43].
Новорождённым с инвазивным кандидозом при неэффективности стартовой дозы других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгина** или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита, учитывая дозозависимое проникновение микафунгина** (код АТХ J02AX) в ЦНС, рекомендуется повышение дозы препарата до 10 мг/кг/сут. [9,13,16,26,29,38,43,86,87].
Комментарий:
Основные принципы терапии инвазивного кандидоза:
Стартовая противогрибковая терапия должна быть назначена не позднее первых 12 часов от момента выявления Candida spp. при культуральном исследовании крови и/или материала из иных стерильных локусов (спинномозговая жидкость (СМЖ), плевральной жидкости и др.) [27,29].
Целенаправленная противогрибковая терапия должна быть назначена с учётом чувствительности выявленного возбудителя к противогрибковым препаратам системного действия (код АТХ J02).
Наряду с проведением целенаправленной противогрибковой терапии необходимо осуществлять замену всех катетеров (венозных центральных, периферических, пупочных, уретральных), трубки эндотрахеальной, любых видов дренажей с момента постановки диагноза инвазивного кандидоза [31].
Алгоритм эмпирической терапии при подозрении на развитие инвазивного кандидоза у новорождённых представлен в приложении Б2.
После получения подтверждения инвазивного кандидоза и определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам системного действия (код АТХ J02) новорождённому при необходимости рекомендуется провести коррекцию противогрибкового препарата системного действия (код АТХ J02), ориентируясь на результаты микробиологического исследования [19,20,25–27,29,88,89].
Комментарии: Препараты для проведения целенаправленной противогрибковой терапии у новорождённых с инвазивным кандидозом в зависимости от вида выявленного возбудителя представлены в таблице 1 [19,20,25–27,29,71,72].
Таблица 1. Выбор препаратов для проведения целенаправленной противогрибковой терапии новорожденным с инвазивным кандидозом в зависимости от вида грибов рода Candida
| Возбудитель | Препарат первой линии |
| С. albicans | |
| C. parapsilosis | |
| C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, C. famata, C. inconspicula, C. norvegensis | |
При лечении ИК у новорождённых препараты из группы других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгин** и антибиотиков (код АТХ J02AA) из группы противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02A) - амфотерицин B** демонстрируют одинаковую эффективность.
Однако, препараты из группы других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) вызывают меньшее количество побочных эффектов и являются более предпочтительными для лечения ИК в неонатологии.
Среди противогрибковых препаратов из группы других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) лишь микафунгин** разрешён к применению в неонатологии [8,19,90,91].
При лечении тяжёлых, длительно текущих системных грибковых инфекций, вызванных резистентными штаммами грибов рода Candida, в терапии могут быть использованы производные триазола и тетразола (код АТХ J02AC) – препарат #вориконазол** (Таблица 2) [92]. Препарат относится к лекарственным средствам off-label, решение о его назначении должно приниматься совместно с клиническим фармакологом, либо консилионно, на основании результатов клинико-лабораторной и инструментальной оценки особенностей течения заболевания, с учётом микробиологических данных, и требует получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента.
Рекомендуемые дозы противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02), применяемых при лечении инвазивного кандидоза у новорождённых, в том числе недоношенных детей, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Дозы противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02), рекомендуемые для лечения инвазивного кандидоза у новорождённых