Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано пациентам с подозрением на брюшной тиф начать с общего осмотра, обратить внимание на наличие лихорадки, бледность кожи лица, туловища, желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филлиповича), фулигинозный язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях, появление розеолезной сыпи на коже нижней трети грудной клетки, спины и живота; умеренное вздутие живота; состояние лимфоузлов тонкой и толстой кишки, мезентериальных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, урчание в илеоцекальной области, частоту пульса, АД [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12].

Рекомендуется пациентам с подозрением на брюшной тиф определение симптома Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области) и определение симптома Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины) [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12].

Рекомендуется пациентам с подозрением на брюшной тиф исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, их соотношения (индекс Альговера - Приложение Г1), измерение частоты дыхания, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ИТШ [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 33, 34].

Комментарии: при тяжелом течении заболевания у пациентов с брюшным тифом на 2–3 неделе болезни может развиваться ИТШ.

Рекомендуется пациентам с подозрением на брюшной тиф проводить щадящую поверхностную пальпацию органов брюшной полости, особенно на 2–3 неделе болезни [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12].

Комментарии: на 2–3 неделе брюшного тифа в кишечнике происходит отторжение некротических масс с последующим образованием язв, что в ряде случаев может привести к перфорации кишечника и кровотечению [25, 26].

Рекомендуется пациентам при подозрении на брюшной тиф обратить внимание на наличие  мелены (дегтеобразный стул) или алой крови в испражнениях на фоне нарастающей бледности кожных покровов, падении АД, учащении пульса, критического снижения температуры тела для своевременной диагностики кишечного кровотечения [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 25, 26].

Рекомендуется пациентам при подозрении на брюшной тиф обратить внимание на наличие умеренной болезненности при пальпации живота, локальное напряжение мышц в правой подвздошной области, нарастание метеоризма, особенно при отсутствии отхождения газов, ослабление и исчезновение перистальтики по данным аускультации живота, исчезновение печеночной тупости для своевременной диагностики перфорации кишки и/или разрыва селезенки [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12].

Рекомендован перевод в хирургическое отделение в течение 30 минут пациентов при наличии перфорации кишки и/или разрыве селезенки для своевременного оказания специализированной помощи [1, 2, 3, 4, 5, 11, 12].

Комментарии: на 3-й неделе заболевания, реже – в более ранние сроки (11-13 день болезни), может произойти перфорация кишечника. Наиболее часто перфорация возникает в илеоцекальной области, чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, в 20–30  см от илеоцекального клапана в виде одного, реже двух перфоративных отверстий [25, 26].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза:

Рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой), общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для общей характеристики пациента, определения стадии заболевания, исключения наличия осложнений и сопутствующих заболеваний не позднее 12 часов от момента поступления в стационар [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27].

Комментарии: клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. Общий (клинический) анализ крови в первые 2–3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ. В разгар болезни в общем (клиническом) анализе мочи определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. В случае хронического выделения S.Typhi в общем анализе крови выявляется умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда – лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27].

Рекомендуется провести анализ крови биохимический общетерапевтический с определением активности амилазы, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), исследованием уровня мочевины, общего билирубина, исследование уровня электролитов крови (калий, натрий, кальций) всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для выявления наличия и степени нарушения функции внутренних органов (в течение первых 12 часов от обращения за медицинской помощью) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27].

Комментарии: в анализе крови биохимическом общетерапевтическом отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, умеренная гиперферментемия (в 2–3 раза) (АЛТ, АСТ), общий билирубин в пределах нормы или незначительно увеличен; гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия.

Рекомендуется комплексная этиологическая диагностика: молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителей брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi/paratyphi A/B/C) и микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi, микробиологическое (культуральное) исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для подтверждения этиологии заболевания до 3-х часов от момента поступления в стационар, используется также РПГА с O-, Ни Vі- антигеном (в более поздние cpoки) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Комментарии: молекулярно-биологическое исследование фекалий / ректального мазка проводится методами амплификации нуклеиновых кислот (MAHK), включая ПЦР в режиме реального времени, ПЦР с обратной транскрипцией, методами изотермической амплификации и другими, с использованием мультиплексных диагностических систем на наличие вирусных и бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа являются кровь (с 1-го дня болезни, в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива даже при нормальной температуре тела); в течение всего периода7 болезни - испражнения, моча). Исследование секционного материала проводится для уточнения диагноза [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Рекомендуется при возможности лаборатории, у пациентов, которым показана антибактериальная терапия проведение исследований на определение антибиотикорезистентности микробиологическими  и/или молекулярно-биологическими методами амплификации нуклеиновых кислот (MAHK) с определением генов антибиотикорезистентности в культуре микроорганизмов и/или в биологическом материале от пациента для определения тактики антибиотикотерапии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Рекомендуется у пациентов с нетипичным течением инфекции, тяжёлыми формами заболевания или летальным исходом проведение исследования методами секвенирования (секвенирование по Сэнгеру) для выявления значимых мутаций известных возбудителей ОКИ или новых патогенов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на брюшной тиф однократно копрологическое исследование и микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и микроскопическое исследование кала на простейших для этиологической диагностики заболевания [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 2, 46].

Рекомендуется определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител к сальмонелле паратифа A (Salmonella paratyphy A) в крови, определение антител к сальмонелле паратифа B (Salmonella paratyphy B) в крови, определение антител к сальмонелле паратифа C (Salmonella paratyphy C) в крови, (при диагностике и далее через 7-10 дней) всем пациентам с подозрением на брюшной тиф для подтверждения этиологии заболевания [1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 26, 27, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) у пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми формами для возможного оказания неотложной помощи [1, 2, 3].