Мононевропатии

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Этиология и патогенез мононейропатии срединного нерва

С учетом анатомических особенностей развитие компрессионно-ишемических невропатий срединного нерва и переднего межкостного нерва наиболее часто встречается на 4 уровнях:

1. карпальный канал (синдром запястного канала),
2. синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта),
3. невропатия переднего межкостного нерва,
4. компрессия срединного нерва под связкой Струзерса.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) - один из самых распространённых туннельных синдромов и мононевропатий, проявляющийся комплексом клинических расстройств (чувствительных, двигательных и трофических), обусловленных сдавлением, ущемлением срединного нерва в узком анатомическом пространстве (между тремя костными стенками и поперечной кистевой связкой) [2,18-21].

Наиболее частые причины, приводящие к развитию СЗК профессиональные факторы - за счет статического напряжения в области лучезапястного сустава: пианисты, художники, программисты, теннисисты и лица, подвергающиеся воздействию локальной вибрации [18-27]; кроме того, в этиопатогенезе играют роль:

1. гормональная перестройка: гипотиреоз, сахарный диабет, беременность;
2. поражения суставно-связочного аппарата - ревматоидный артрит, системные заболевания в том числе амилоидоз (транстиретиновые ПНП);
3. инфекционные заболевания (туберкулез),
4. травмы в области запястья, опухолевые и кистозные образования и т.д.
5. повышение массы тела    

В педиатрической практике СЗК встречается редко. Большинство случаев СЗК у детей генетически обусловлены и могут быть связаны как с лизосомальными болезнями накопления (включая мукополисахаридоз и муколипидоз), так и быть проявлением первичного семейного СЗК, наследственной невропатии со склонностью к параличам от сдавления (HNPP), наследственной остеодистрофии Олбрайта и акромикрической дисплазии. Другие, менее частые причины включают новообразования (например, фибролипоматозную гамартому, интраневральную периневриому или гемангиому срединного нерва), нарушения обмена веществ (псевдогипопаратиреоз), пороки развития (макродактилию) и идиопатические причины [28-30].

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта) - компрессионная невропатия срединного нерва на уровне предплечья одноименной мышцей. В 66% случаев возникает в результате диспропорции размеров головки медиального надмыщелка плечевой кости и локтевой головки венечного отростка локтевой кости [1].

К развитию синдрома круглого пронатора могут приводить быстрые повторяющиеся хватательные и пронационные движения, провоцирующие гипертрофию круглого пронатора, утяжеляющуюся фиброзом апоневроза двуглавой мышцы [2].

Невропатия переднего межкостного нерва - изолированное повреждение переднего межкостного нерва, наиболее частой причиной которого является невралгическая амиотрофия, представляющая собой воспалительную нейропатию [3,31,32].

Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва связкой Струзерса - поражение срединного нерва в проксимальном отделе в результате компрессии ствола нерва связкой, идущей от медиального надмыщелка до костной шпоры или супракондилярного отростка (апофиз). Из-за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается, что делает его уязвимым к повреждению, чаще на фоне системного васкулита [33]. У детей зарегистрированы единичные случаи, связанные с сопутствующей  кальцификацией поверхностного сгибателя пальцев и наличием врожденной аномалии (связки Струзерса и супракондилярного отростка) [34].

Также у детей в редких случаях при синдроме врожденной кольцевой перетяжки может наблюдаться поражение срединного нерва на проксимальном и/или дистальном уровнях, иногда в сочетании с поражением лучевого и/или локтевого нервов [34].

1.2.2 Этиология и патогенез мононевропатии локтевого нерва

Нерв формируется корешками С₈-Th₁, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. На плече нерв следует вместе со срединным нервом и плечевой артерией.

Наиболее частыми местами компрессии являются область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне локтя может быть тракция нерва при длительном положении сгибания в локтевом суставе, травма, компрессия нерва с кубитальном канале или в позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии [6,34]. Иногда невропатия локтевого нерва может ассоциироваться с подвывихом локтевого нерва, но надо отметить, что подвывих может протекать асимптомно [4,35].

Предполагается ассоциация невропатии локтевого нерва с курением, в то же время не было выявлено зависимости невропатии локтевого нерва с массой тела и употреблением алкоголя [36,37].

На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне канала Гийона и кисти являются внешние и внутренние этиологические факторы. Внешними могут быть многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде, но могут наблюдаться и внутренние причины, например, объемные образования в области канала Гийона или ганглии [38-42].

В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика появляется при постоянном контакте ствола нерва с медиальным мыщелком. Компрессионная нейропатия локтевого нерва более характерна для длительно иммобилизованных пациентов [43], реже - спортсменов [44]. Нерв формируется корешками С₈-Th₁, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. На плече нерв следует вместе со срединным нервом и плечевой артерией.

Наиболее частыми местами компрессии являются область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне локтя может быть тракция нерва при длительном положении сгибания в локтевом суставе, травма, компрессия нерва с кубитальном канале или в позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии [6,35]. Иногда невропатия локтевого нерва может ассоциироваться с подвывихом локтевого нерва, но надо отметить, что подвывих может протекать асимптомно [4,36].

Предполагается ассоциация невропатии локтевого нерва с курением, в то же время не было выявлено зависимости невропатии локтевого нерва с массой тела и употреблением алкоголя [37,38].

На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне канала Гийона и кисти являются внешние и внутренние этиологические факторы. Внешними могут быть многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде, но могут наблюдаться и внутренние причины, например, объемные образования в области канала Гийона или ганглии [39-43].

В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика появляется при постоянном контакте ствола нерва с медиальным мыщелком. Компрессионная нейропатия локтевого нерва более характерна для длительно иммобилизованных пациентов [44], реже - спортсменов [45].