Мононевропатии

1.2.2 Этиология и патогенез мононевропатии локтевого нерва

Нерв формируется корешками С₈-Th₁, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. На плече нерв следует вместе со срединным нервом и плечевой артерией.

Наиболее частыми местами компрессии являются область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне локтя может быть тракция нерва при длительном положении сгибания в локтевом суставе, травма, компрессия нерва с кубитальном канале или в позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии [6,34]. Иногда невропатия локтевого нерва может ассоциироваться с подвывихом локтевого нерва, но надо отметить, что подвывих может протекать асимптомно [4,35].

Предполагается ассоциация невропатии локтевого нерва с курением, в то же время не было выявлено зависимости невропатии локтевого нерва с массой тела и употреблением алкоголя [36,37].

На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне канала Гийона и кисти являются внешние и внутренние этиологические факторы. Внешними могут быть многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде, но могут наблюдаться и внутренние причины, например, объемные образования в области канала Гийона или ганглии [38-42].

В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика появляется при постоянном контакте ствола нерва с медиальным мыщелком. Компрессионная нейропатия локтевого нерва более характерна для длительно иммобилизованных пациентов [43], реже - спортсменов [44]. Нерв формируется корешками С₈-Th₁, далее аксоны проходят в нижнем стволе и медиальном пучке плечевого сплетения. На плече нерв следует вместе со срединным нервом и плечевой артерией.

Наиболее частыми местами компрессии являются область локтя и канал Гийона. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне локтя может быть тракция нерва при длительном положении сгибания в локтевом суставе, травма, компрессия нерва с кубитальном канале или в позадинадмышелковой борозде, артрит локтевого сустава, синовит, ганглии [6,35]. Иногда невропатия локтевого нерва может ассоциироваться с подвывихом локтевого нерва, но надо отметить, что подвывих может протекать асимптомно [4,36].

Предполагается ассоциация невропатии локтевого нерва с курением, в то же время не было выявлено зависимости невропатии локтевого нерва с массой тела и употреблением алкоголя [37,38].

На уровне запястья локтевой нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь и глубокую двигательную. Причинами компрессии локтевого нерва на уровне канала Гийона и кисти являются внешние и внутренние этиологические факторы. Внешними могут быть многократное травмирование запястья при работе с инструментами, езде на велосипеде, но могут наблюдаться и внутренние причины, например, объемные образования в области канала Гийона или ганглии [39-43].

В педиатрической практике чаще встречается подвывих локтевого нерва в подростковом и юношеском возрасте. Симптоматика появляется при постоянном контакте ствола нерва с медиальным мыщелком. Компрессионная нейропатия локтевого нерва более характерна для длительно иммобилизованных пациентов [44], реже - спортсменов [45].

1.2.3 Этиология и патогенез мононевропатии лучевого нерва

У лучевого нерва есть несколько мест потенциальной компрессии:

Компрессия в подмышечной области

Наиболее частой причиной компрессии лучевого нерва в данной области является неправильное использование костылей - так называемый синдром "костыльного паралича" [46,47].

К редким вариантам относят компрессию в области прохождения нерва впереди от подлопаточной, большой круглой и широчайшей мышцы спины, связанную с аномалиями развития мышц [48].

Также в этой области возможен редкий вариант отхождения подлопаточной артерии, перфорирующей лучевой нерв. В данном случае лучевой нерв формирует петлю вокруг артерии, что может приводить к вазоневральному конфликту [49].

Возможно сдавление лучевого нерва в области входа в спиральный канал, представляющий из себя треугольное пространство, ограниченное длинной головкой трицепса медиально, большой круглой мышцей сверху и латеральной головкой трицепса и плечевой костью латерально [50]. К компрессии в этом месте может предрасполагать наличие фиброзных аркад между длинной и латеральной головками трицепса [50,51], а также гипертрофия длинной головки трицепса у профессиональных спортсменов - теннисистов, кикбоксеров, бодибилдеров [50,52,53].

Встречаются единичные описания случаев аномально высокого отхождения поверхностной ветви лучевого нерва в области подмышечной впадины: в описанных случаях эта ветвь может проходить через четырехстороннее отверстие вместе с подмышечным нервом и задней огибающей артерией плеча и вовлекаться в патологический процесс при стенозе этого отверстия [54].

Компрессия в области диафиза плечевой кости

Компрессия нерва на уровне спирального канала во время сна - так называемый синдром "субботней ночи" или синдром "молодоженов" [55].

Компрессия при наложении кровоостанавливающего турникета при неправильном выборе его места наложения и способа фиксации [56-58].

Компрессия лучевого нерва в месте его прохождения через латеральную межмышечную перегородку дистальнее нижней точки прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости [59]. К повреждению нерва в этом месте предрасполагают индивидуальные особенности развития латеральной межмышечной перегородки с узким отверстием в месте прохождения лучевого нерва, вариативным прикреплением перегородки к плечевой кости или вторичные изменения ее анатомии вследствие травмы [60-63]. Также встречается сдавление лучевого нерва фиброзными арками латеральной головки трицепса на выходе из спирального канала [64].

Компрессия в области канала лучевого нерва

В настоящее время не существует единого мнения относительно границ этого канала, также как и относительно того, стоит ли выделять этот канал в отдельную структуру. Наиболее распространена точка зрения о том, что данный канал сформирован тремя перекидывающимися через нерв мышцами - плечелучевой, длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти. В этой области медиально к нерву прилегает плечевая мышца, позади располагается латеральный надмыщелок плечевой кости [65-68]. В данной области возможна компрессия нерва под плечелучевой мышцей, а также под коротким лучевым разгибателем кисти. Провоцирующими факторами при этом являются значительные физические нагрузки на мышцы предплечья и плеча [69], а также аномалии развития плечелучевой мышцы в виде более высокого ее начала или добавочного брюшка [70,71].

Компрессия области предплечья

Компрессия глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора - синдром супинатора или синдром заднего межкостного нерва. К этому предрасполагает анатомическая особенность в виде сухожильного кольца в месте выхода нервного ствола из-под поверхностной головки супинатора - аркада Фрозе, которая наблюдается в 60-70% случаев [72-74]. Наиболее подвержены компрессии лучевого нерва в этой области люди, профессиональная деятельность которых связана с повторяющимися однотипными движениями предплечий - теннисисты, скрипачи и т.д. [69,75] Также встречается компрессия нерва в области супинатора за счет вазоневрального конфликта с возвратными ветвями лучевой артерии [76]. Среди некомпрессионных причин синдрома заднего межкостного нерва самой частой является невралгическая амиотрофия как у взрослых, так и у детей [77-80].

Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва - синдром Вартенберга или парестетическая хейралгия. Частой причиной поражения поверхностной ветви является сдавление ремешком от наручных часов или браслетом наручников. Также возможно ущемление поверхностной ветви нерва между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья, чему значительно способствуют пронация кисти и ее локтевое сгибание, например, при длительной работе с компьютерной мышью [65]. Возможно хроническое сдавление нерва после операции наложения артериовенозного шунта между лучевой артерией и латеральной подкожной веной при гемодиализе.