2.2 Физикальное обследование
2.2.1 Физикальное обследование при мононейропатии срединного нерва
Синдром запястного канала
Рекомендуется в ходе приема (консультации) врача-невролога с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом запястного канала провести [2,18,20,193,199,209]:
- Оценку кожных покровов кисти: отек пальцев и кисти, трофические изменения кожи и ногтей, синдром Рейно.
- Оценку мышц кисти: наличие/отсутствие атрофий: длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),
- Оценку всех видов чувствительности (болевая, температурная, вибрационная, дискриминационная) в I-III пальцах,
- Оценку мышечной силы (длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), и мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),
- Проводить оппозиционную пробу (пациент соединяет большой палец и мизинец - при выраженной слабости мышцы, отводящей большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis на более поздней стадии заболевания) смыкание пальцев затруднено или врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые пальцы пациента.
- В возрастной группе до 8 лет рекомендуется обратить внимание на проявления трофических нарушений и избегание использования кисти в привычных механизмах кистевого хвата и щипкового захвата.
Комментарий: в педиатрической практике оценка чувствительности может быть затруднена из-за низкой комплаентности в возрастной группе до 8 лет. Незавершённые процессы миелинизации периферических нервов могут обуславливать невыраженность нейропатического болевого синдрома [210].
Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала проводить провокационные тесты, позволяющие заподозрить компрессию срединного нерва [2,18,21,26,200].
Комментарий: провокационные тесты при синдроме запястного канала приведены в Таблице 1. Провокационные тесты при синдроме запястного канала. Результаты провокационных тестов (Тинеля, Фалена) у детей при СЗК даже с длительной невральной компрессией могут быть отрицательными, что требует обязательного дополнительного инструментального обследования [177].
Таблица 1. Провокационные тесты при синдроме запястного канала
| Название | Действие | Результат |
| Тест Тинеля | постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) | вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (боль может ощущаться также в области постукивания) |
| Тест Дуркана | сдавление запястья в области прохождения срединного нерва | вызывает онемение и/или боль в I-III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля) |
| Тест Фалена | сгибание (или разгибание) кисти на 90° | приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд* |
| Проба Гиллета | сдавление плеча пневматической манжеткой | в пальцах возникают боли и онемение** |
| Тест Голобородько | пациент напротив врача-невролога, рука пациента держится ладонью кверху, большой палец руки врача кладется на возвышение мышц тенара, 2-й палец врача упирается во 2-ю пястную кость пациента, большой палец другой руки врача упирается в возвышение мышц гипотенара, 2-й палец руки врача упирается в 4-ю пястную кость пациента; делается одновременно "разваливающее" движение, натягивающее поперечную связку запястья и кратковременно увеличивающее площадь поперечного сечения запястного канала | на несколько минут наблюдается снижение интенсивности проявлений невропатии срединного нерва |
* - у здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.
** - в 30-50% случаев возможен ложноположительный результат [27].
Синдром круглого пронатора
Рекомендуется с целью провокации симптомов пациентам при синдроме круглого пронатора исследовать тест Тинеля над проксимальным краем круглого пронатора [196].
Рекомендуется с целью оценки мышечной силы пациентам при синдроме круглого пронатора исследовать силу длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя 2-3 пальцев, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти и мышцы, его противопоставляющей [196].
Рекомендуется с целью провокации симптомов пациентам с синдромом круглого пронатора проводить тест Фалена, который положителен в 50% случаев при данной патологии [196].
Рекомендуется пациентам при синдроме круглого пронатора с целью оценки наличия симптомов и степени их выраженности проводить провокационную пробу с пронацией предплечья и плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) [196].
Комментарий: В случае положительной пробы возникает усиление болевого синдрома.
Синдром переднего межкостного нерва
Рекомендуется с целью оценки мышечной силы пациентам с синдромом переднего межкостного нерва исследовать силу длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя 2 и 3 пальцев, а также пронаторов, а также проводить оппозиционную пробу со смыканием большого и указательного пальцев [163,164].
Комментарий: при синдроме переднего межкостного нерва нарушения чувствительности отсутствуют [163,164].
Проксимальная компрессия срединного нерва под связкой Струзерса
Рекомендуется с целью оценки мышечной силы определять силу мышц, иннервируемых срединным и передним межкостным нервами на уровне предплечья и кисти, выраженную слабость пронаторов (круглого и малого), гипестезию латеральной поверхности предплечья и кисти [15].
Рекомендуется с целью выявления компрессии плечевой артерии определять пульсацию на лучевой артерии. При механической компрессии плечевой артерии возможно снижение пульсации лучевой артерии [15].