Мононевропатии

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.4.1 Инструментальные диагностические исследования при мононейропатии срединного нерва

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения моторных и сенсорных волокон срединного нерва проведение электронейромиографии стимуляционной (электронейромиография стимуляционная одного нерва) [25,162,196,214-216].

Комментарий: электронейромиография является "Золотым стандартом" инструментальной диагностики при поражении нерва. Позволяет объективизировать топический диагноз, а также оценить остроту и степень выраженности неврального поражения [18,19,27,209,217]. В педиатрических случаях СЗК электрофизиологические изменения могут выявляться билатерально, даже если клинически имеет место односторонний характер поражения [177,218].

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности денервационно-ренервационного процесса проведение электромиографии игольчатой (Электромиография игольчатая (одна мышца)) с исследованием короткого абдуктора большого пальца кисти, длинного сгибателя большого пальца кисти, сгибателей 2 и 3 пальцев, лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора (Электромиография игольчатая (одна мышца)) [26,163,219].

Комментарии: Круглый пронатор изменен крайне редко, вследствие компрессии нерва дистальнее уровня его иннервации. В 10% случаев электрофизиологические тесты при синдроме круглого пронатора мало информативны [220,221].

Рекомендуется с целью визуализации ствола нерва и оценки степени выраженности его изменений проведение ультразвукового исследования срединного нерва (Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) [222-225].

Рекомендуется взрослым пациентам с целью визуализации анатомических структур проведение МРТ лучезапястного сустава (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)) с визуализацией срединного нерва в области запястного канала, а также предплечья с визуализацией переднего межкостного нерва и иннервируемых им мышц предплечья [18,225,226].

Комментарий: МРТ (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) лучезапястного сустава обычно применяют для определения места компрессии нерва после неудачных оперативных вмешательств на запястном канале и как метод дифференциальной диагностики в случаях с сомнительными симптомами, а также для диагностики объемных образований кисти. Исследование оценивается в режимах Т1 Т2, толщина среза 2.5 мм. Исследуется площадь поперечного сечения срединного нерва в 2 точках: проксимальнее входа в карпальный канал и дистальнее выхода из него. Чувствительность МРТ методики для диагностики СЗК 100% и специфичность 94%. При синдроме переднего межкостного нерва МРТ в режиме Т2 позволяет идентифицировать его поражение на плече [3,32,227], что сопровождается изменением интенсивности сигнала от миотомов, иннервируемых и другими порциями срединного нерва [197,228,229].

Рекомендуется проведение рентгенографии плечевой кости в случае подозрения на компрессию срединного нерва связкой Струзерса - с целью верификации костной "шпоры" [33].

2.4.2 Инструментальные диагностические исследования при мононевропатии локтевого нерва

"Золотым стандартом" диагностики невропатии локтевого нерва является электромиографическое исследование проводящей функции моторных и сенсорных волокон локтевого нерва (электронейромиография стимуляционная локтевого нерва. электромиография стимуляционная срединного нерва). В качестве нейровизуализации используются УЗИ локтевого нерва (Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) и МРТ локтевого сустава и локтевого нерва (Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), Магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием).

Рекомендуется пациентам с подозрением на невропатию локтевого нерва с целью выявления аксональных и демиелинизирующих нарушений по локтевому нерву, а также с целью оценки уровня поражения (канал Гийона, предплечье, уровень локтя или уровень плеча) и степени поражения - электромиографическое исследование проводящей функции моторных волокон локтевого нерва с мышцы, отводящей мизинец, срединного нерва с мышцы, отводящей большой палец кисти, сенсорных волокон локтевого и срединного нервов (электромиография стимуляционная локтевого нерва, электромиография стимуляционная срединного нерва) [230-234].

Комментарий: Электромиографическим критерием диагностики кубитального туннельного синдрома является снижение скорости проведения ниже 50 м/с на уровне локтя и/или градиент скорости больше 10 м/с между предплечьем и уровнем локтя. При тяжелом течении может наблюдаться блок проведения на уровне локтя, а также при длительно текущем тяжелом течении кубитального туннельного синдрома наблюдается прогредиентное снижение амплитуды М-ответа локтевого нерва при стимуляции в дистальной точке (что является плохим прогностическим фактором для консервативного лечения). Исследование должно быть выполнено на теплой конечности (температура кожи не менее 32 градусов), рука должна находиться в положении флексии в локтевом суставе (70-90 градусов). Для поражения на уровне канала Гийона при поражении глубокой ветви характерно увеличение дистальной латентности М-ответа локтевого нерва, при поражении поверхностной ветви - снижение скорости проведения по сенсорным волокнам на уровне кисти.

Рекомендуется у взрослых пациентов при отсутствии убедительных данных при стандартном электромиографическом исследовании (электромиография стимуляционная локтевого нерва) провести следующие тесты: регистрация локтевого нерва с 1 межкостной мышцы, инчинг в области кубитального канала или канала Гийона [230,231], провести сравнительные методики сенсорных ответов срединного и локтевого нервов на уровне локтя [234], сравнение сенсорных ответов с медиального кожного нерва предплечья с двух сторон (позволяет подтвердить высокое поражение на уровне медиального пучка и выше) [234].

Рекомендуется проведение электромиографии игольчатой (электромиография игольчатая (одна мышца)) в мышцах ульнарной группы, мышце тенара (иннервируется теми же сегментами и корешками С₈-Th₁, но срединным нервом), при необходимости объем исследования может быть расширен для исключения других заболеваний, имитирующих кубитальный туннельный синдром [235].

Комментарий: электромиография игольчатая позволяет выявить острый или хронический денервационно-реиннерационный процесс, указывающий на аксональное поражение. При необходимости, помимо 1 межкостной мышцы, мышцы, отводящей мизинец, и мышцы тенара исследуются параспинальные мышцы на уровне С₈-Th₁, а также мышцы, относящиеся к среднему и верхнему стволам плечевого сплетения. Игольчатая ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как болезнь двигательного нейрона, плексопатия, поражениями спинного мозга и корешков на уровне С₈-Th₁, болезнью Хираямы, дистальными формами спинальной амиотрофии, дистальными миопатиями.

Рекомендуется при подозрении на поражение на уровне канала Гийона исследовать дорсальный локтевой кожный нерв (его поражение исключает поражение на уровне канала Гийона и указывает на более высокое поражение) [235].

Рекомендуется при подозрении на поражение на уровне канала Гийона провести игольчатую ЭМГ в m. flexor capri ulnaris (ее поражение исключает поражение на уровне канала Гийона и указывает на более высокое поражение) [235].

Рекомендуется ультразвуковое исследование нервов (ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) с определением площади поперечного сечения на уровне кубитального канала и на уровне канала Гийона (Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) [236-239].

Комментарий: методы УЗИ позволяют оценить структуру периферических нервов и изменение стандартных характеристик в зависимости от зоны предполагаемой компрессии. Для кубитального туннельного синдрома характерно увеличение площади поперечного сечения нерва больше 10 мм².

Рекомендуется при недостаточной информативности УЗИ-проведение МРТ локтевого сустава (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)) и МРТ локтевого нерва (магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием). [240-243].

Комментарий: при невропатии на уровне локтя на МРТ можно увидеть утолщение нерва и повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных или коротких последовательностях восстановления инверсии Т1 (STIR).