Злокачественное новообразование бронхов и легкого

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Примечание: фактическая доза карбоплатина** рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения.

Адъювантная ХТ, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется пациентам во всех случаях N+ с целью повышения выживаемости данных пациентов [2].

ЛТ рекомендуется пациентам с НМРЛ при нерадикальной операции (R+), так как уменьшает риск рецидива у данных пациентов [7].

Относительными показаниями к послеоперационной ЛТ у пациентов с НМРЛ могут являться:

экстракапсулярное распространение при N2;
поражение самого высокого из резецированных лимфатических узлов (потенциально не радикальная резекция);
неадекватная лимфаденэктомия и/или N2 с выходом опухоли за пределы капсулы: я c целью улучшения локорегионарного контроля рекомендуется ХЛТ (последовательный вариант) до 54 Гр в режиме стандартного фракционирования [11].

Послеоперационная ЛТ не влияет на ОВ пациентов НМРЛ.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной лекарственной терапии, в т.ч. периоперационные схемы лечения

*Препарат*	*Схема лечения*
Цисплатин + #Винорелбин	50 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни 25 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни, каждые 4 нед., 4 цикла [21]
Цисплатин + #Винорелбин	100 мг/м² в/в в 1-й день 30 мг/м² в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни, каждые 4 нед., 4 цикла [33]
Цисплатин + Винорелбин	80 мг/м² в/в в 1-й день 25 мг/м² в/в или 60 мг/м² внутрь в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед., 4 цикла [347]
Цисплатин + Этопозид	100 мг/м² в/в в 1-й день 100 мг/м² в/в в 1-3-й дни, каждые 4 нед., 4 цикла [33]
Цисплатин + Гемцитабин	75 мг/м² в/в в 1-й день 1250 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед., 4 цикла [347]
Цисплатин + #Доцетаксел	75 мг/м² в/в в 1-й день 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед., 4 цикла [347]
Цисплатин + #Пеметрексед	75 мг/м² в/в в 1-й день 500 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед., 4 цикла на фоне премедикации фолиевой кислотой* и цианокобаламином** (для неплоскоклеточного НМРЛ) [340]*
Карбоплатин + #Паклитаксел	AUC 5-6 в/в в 1-й день 175-200 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед., 4 цикла [30, 347]
Карбоплатин + #Гемцитабин	AUC 5 в/в в 1-й день 1000 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед., 4 цикла [342]
Карбоплатин + Винорелбин	AUC 5 в/в в 1-й день 25 мг/м² в/в или 60 мг/м² внутрь в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед., 4 цикла [348].
Карбоплатин + #Пеметрексед	AUC 5 в/в в 1-й день 500 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед., 4 цикла на фоне премедикации фолиевой кислотой* и цианокобаламином** (для неплоскоклеточного НМРЛ) [343]*
Осимертиниб**	80 мг внутрь ежедневно до 3 лет или развития непереносимой токсичности, после адъювантной ХТ или без нее (при делеции 19 экзона или мутации L858R в 21 экзоне)
Атезолизумаб**	1200 мг в/в в 1-й день каждые 3 нед. или 840 мг в/в каждые 2 нед. или 1680 мг в/в каждые 4 нед. до 1 года или развития непереносимой токсичности, после адъювантной ХТ (при гиперэкспрессии PD-L1 в ≥50% опухолевых клеток). Возможно использование лекарственной формы атезолизумаба** для подкожного введения в дозе 1875 мг/15 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед. [286]
Неоадъювантный этап: #пембролизумаб* в комбинации с одним из режимов ХТ:* цисплатин* + гемцитабин** или* цисплатин + #пеметрексед Адъювантный этап: #пембролизумаб**	200 мг в/в в 1-й день 75 мг/м² в/в в 1-й день 1000 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни (для плоскоклеточного НМРЛ) [347] 75 мг/м² в/в в 1-й день 500 мг/м² в/в в 1-й день каждые 3 нед., 4 цикла (для неплоскоклеточного НМРЛ [336] 200 мг в/в каждые 3 нед. до 13 циклов [237]
#Пембролизумаб**	200 мг в/в каждые 3 нед. длительно, до 1 года [237] (PD-L1 1- 49%)
Алектиниб**	600 мг х 2 раза в день до 2х лет (при транслокации ALK) [239]
Неоадъювантный этап: #Ниволумаб* + Любой гистологический подтип:* #Паклитаксел + Карбоплатин Неплоскоклеточный НМРЛ: #Пеметрексед + Цисплатин - Или Карбоплатин Плоскоклеточный НМРЛ: #Доцетаксел+ Цисплатин**	360 мг в/в каждые три недели [335,347] 175 мг/м² в/в кап в 1й день AUC 5-6 в/в кап в 1й день Цикл 21 день х 4 цикла [347] 500 мг/м² в День 1 75 мг/м² в День 1 AUC 5-6 в/в кап в День 1 [347] 75 мг/м² в День 1 75 мг/м² в День 1 Цикл 21 день х 4 цикла [349].
Адъювантный этап: #Ниволумаб**	480 мг каждые 4 недели в адъювантном режиме до прогрессирования заболевания, рецидива или непереносимой токсичности или максимально до 13 курсов (до 1 года терапии) [334]
#Дурвалумаб** 1) цисплатин* + гемцитабин** (для плоскоклеточного НМРЛ) или* 2) #паклитаксел+* карбоплатин** (для плоскоклеточного НМРЛ)* 3) цисплатин* + #пеметрексед** (для неплоскоклеточного НМРЛ)* Адъювантный этап: #дурвалумаб* 1500 мг в/в каждые 4 нед. 12 циклов [347]*	1500 мг в/в 60-минутная инфузия + ХТ [337]: 75мг/м² в/в в 1й день 1250 мг/м² в/в в 1 й и 8-й дни Цикл 21 день х 4 цикла 200 мг/м² в/в в 1-й день AUC 5-6 в/в в 1-й день Цикл 21 день х 4 цикла [337] 75 мг/м² в/в в 1-й день 500 мг/м² в/в в 1-й день Цикл 21 день х 4 цикла

После завершения 1-4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PD-L1 в ≥50% опухолевых клеток без активирующих мутаций в генах EGFR, ALK, рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом** (если не проводилась неоадъювантная терапия с включением ИТ) [240].

Пациентам с Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (делеции в 19-м экзоне; точечная замена p.L858R в 21-м экзоне) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста 3-го поколения осимертинибом** (L01E ингибиторы протеинкиназы) в течение 3 лет, с целью улучшения безрецидивной и общей выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции) [204].

У пациентов с Ib-IIIA с выявленной ALK транслокацией адъювантная терапия препаратом алектиниб** 600 мг 2 р/сут в течение 2 лет улучшала показатели безрецидивной выживаемости [239]. При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0-1 балл по шкале ECOG, приложение Г3) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) предпочтительнее последовательное использование 2 методов в целях повышения выживаемости данных пациентов [2]. Рекомендуемые подходы к проведению ХЛТ и ведению пациентов после завершения ХЛТ описаны в разделе 3.1.2.

Пациентам с IIIA стадией заболевания после завершения одновременной ХЛТ пациентам, не имеющим признаков прогрессирования болезни (контрольное КТ [компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием] целесообразно проводить непосредственно после окончания ХЛТ), без активирующих мутаций в гене EGFR/ALK и при уровне экспрессии PD-L1 более 1%, рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом**. С началом поддерживающего этапа не позже 60 дней от окончания лучевой терапии с целью улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости у этих пациентов. Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 нед., либо в дозе 1500 мг 1 раз в 4 недели в течение не менее 12 мес., или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности [40,42].