3.2. Лечение пациентов с мелкоклеточным раком легкого
Хирургическое лечение больных локализованным МРЛ может быть выполнено при cтадии I (IА, и IВ, IIA) (T1-2N0M0) и в отдельных случаях при cтадии II. Хирургический этап должен быть дополнен адъювантной ХТ по следующей схеме: этопозид** + цисплатин** (или этопозид** + карбоплатин**), 4 курса с интервалом в 3-4 нед [131, 132]. В случае N+ при гистологическом исследовании помимо адъювантной химиотерапии показан курс ДЛТ на область пораженных лимфоузлов корня легкого и/или средостения [324].
Пациентам с распространенностью заболевания сT1-2N0 в случае невозможности хирургического лечения рекомендуется дистанционная стереотаксическая гипофракционная ЛТ (конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по радикальной программе (высокодозное облучение) с последующими 4 циклами химиотерапии (ЕР/ЕС) [395, 396].
Возможные режимы фракционирования:
- 7,5 Гр 8 фракций – при ультрацентральных опухолях;
- 12 Гр 5 фракций – при центральных опухолях;
- 20 Гр 3 фракции – при периферических опухолях.
При локализованном МРЛ (не выходящем за пределы одной половины грудной клетки) в качестве стандарта лечения рекомендуется пациентам химиолучевая терапия [9].
Комментарии: существуют 2 варианта химиолучевой терапии. Первый – это одновременное применение ХТ и ЛТ, при котором лечение начинается с ХТ по схеме этопозид** + цисплатин**/карбоплатин**, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее 2-го курса ХТ («ранняя» ЛТ) или после 3-го («поздняя» ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество «ранней» ЛТ над «поздней» на основании мета-анализов рандомизированных исследований [264, 265,266].
Поэтому после оценки распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного одновременную химиолучевую терапию следует начинать как можно раньше. При 2-м варианте применяют ХТ и ЛТ последовательно: проводят 2-4 курса ХТ, а после их окончания начинают ЛТ. Последовательная химиолучевая терапия ввиду лучшей переносимости может быть проведена у ослабленных больных.
ЛТ проводится в дозе 2 Гр 5 дней в неделю. Перед началом лечения предпочтительно выполнить ПЭТ-КТ в период не ранее 4 недель. В объем облучения включают опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения., а также весь объем средостения до контралатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. СОД – 60 Гр на опухоль и пораженные лимфоузлы. Возможно гиперфракционирование ЛТ – облучение 2 раза в день с интервалом 4-6 ч между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило выживаемость ценою значительного увеличения числа эзофагитов III-IV степени тяжести сопоставимо со стандартным конвенциальным режимом как по переносимости, так и общей выживаемости [134,269,270,271].
По результатам недавно опубликованных рандомизированных исследований 2 фазы увеличение суммарной дозы лучевой терапии с 45 Гр до 60-65 Гр в режиме гиперфракционирования приводит достоверному увеличению как выживаемости без прогрессирования, так и общей выживаемости [269, 270].
При распространенной стадии МРЛ рекомендуется системное лекарственное лечение. В качестве стандарта 1-й линии ХТ у пациентов в объективном состоянии, оцениваемом в 0-2 балла (3 балла вследствие опухолевого процесса) по шкале ECOG, используются режимы химиотерапии этопозид** + цисплатин** и этопозид** + карбоплатин**. Применение химиоиммунотерапии этопозид** + карбоплатин** + атезолизумаб** или этопозид** + цисплатин**/карбоплатин ** + дурвалумаб** позволяет повысить общую продолжительность жизни пациентов [135, 227, 228].
Комментарии: при противопоказаниях к иммунотерапии проводится химиотерапия этопозид** + цисплатин**, этопозид** + карбоплатин** или альтернативный режим – #иринотекан** + цисплатин** и #иринотекан** + карбоплатин**. Режимы ХТ этопозид** + цисплатин** и #иринотекан** + цисплатин** демонстрируют равную непосредственную эффективность и одинаковые отдаленные результаты. При использовании режима #иринотекан** + цисплатин** чаще отмечается диарея (15,4% против 0,5%) и рвота (10,9% против 4,4%), при использовании режима этопозид** + цисплатин** – нейтропения (59,6% против 38,1%) [374]. При наличии противопоказаний цисплатин** заменяется на карбоплатин** [136]. Режимы представлены в табл. 10.
Таблица 10. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии при мелкоклеточном раке легкого
| Режимы | Источник |
Карбоплатин** AUC 5 в / в в 1‑й день + этопозид** 100 мг / м 2 в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни + атезолизумаб** 1200 мг в 1‑й день каждые 3 нед. в течение 4 циклов с последующими введениями атезолизумаба** 1200 мг в 1‑й день каждые 3 нед. или атезолизумаба** 1680 мг в 1‑й день каждые 4 нед. в поддерживающем режиме (предпочтительно) | [135] |
Карбоплатин** AUC 5-6 в / в в 1‑й день + этопозид** 80-100 мг / м 2 в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни + дурвалумаб** 1500 мг в 1‑й день каждые 3 нед. в течение 4 циклов с последующими введениями дурвалумаба** 1500 мг в 1‑й день каждые 4 нед. в поддерживающем режиме (предпочтительно) | [227, 228] |
Цисплатин** 75-80 мг/м 2 в / в в 1‑й день + этопозид** 80-100 мг / м 2 в / в в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни + дурвалумаб** 1500 мг в 1‑й день каждые 3 нед. в течение 4 циклов с последующими введениями дурвалумаба** 1500 мг в 1‑й день каждые 4 нед. в поддерживающем режиме (предпочтительно) | [227, 228] |
Цисплатин** 75 мг/м 2 в/в в 1-й день + этопозид** 100 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед. | [227, 228] |
Цисплатин** 80 мг/м 2 в/в в 1-й день + этопозид** 80 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й каждые 3 нед. | [376] |
Карбоплатин** AUC 5 в/в в 1-й день + этопозид** 100 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед. | [375] |
Цисплатин** 25 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й дни + этопозид** 100 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед. | [303] |
| | [305] |
Цисплатин** 60 мг/м 2 в/в в 1-й день + # иринотекан** 60 мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 нед | [306] |
Цисплатин** 30 мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й дни + # иринотекан** 65 мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й дни каждые 3 нед | [307] |