Злокачественное новообразование бронхов и легкого

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Рекомендуется рассмотреть возможность проведения монохимиотерапии (винорелбин**, гемцитабин**, этопозид**, пеметрексед**) для лечения пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG (см. приложение Г3); в качестве минимального варианта лечения.

этопозидом** 50 мг/м² внутрь в течение 14-21 дня с повторением циклов каждые 28 дней [54; 273, 297];

винорелбином** (прием внутрь или внутривенное введение), пеметрекседом** (при неплоскоклеточном НМРЛ), таксанами, гемцитабином** [67–69].

Комментарии: режимы см. табл. 6.

моноиммунотерапия пембролизумабом** при уровне экспрессии PD-L1 >50% [78],

При непереносимости ХТ и экспрессии PD-L1 >1% может быть рекомендован пембролизумаб** [242].

При непереносимости ХТ и ECOG 2 при любом уровне PD-L1 может быть рекомендован атезолизумаб** [242]

Таблица 6. Режимы терапии для лечения пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG

*Препарат*	*Схема лечения*	*Источник*
Винорелбин**	25-30 мг/м² в/в (или 60-80 мг/м² внутрь) 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед	[355, 356, 357]
Гемцитабин**	1000 мг/м² в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед	[70, 71, 358]
Доцетаксел**	75 мг/м² в/в в 1-й день каждые 3 нед.	[72, 73]
Пеметрексед* с фолиевой кислотой и цианокобаламином для уменьшения токсичности*	500 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед. Фолиевая кислота по 350-1000 мкг, в среднем 400 мг как минимум за 5 дней до начала лечения пеметрекседом. Цианокобаламин** (витамин В12) в дозе 1000 мкг в/м в период за 7 дней до начала лечебного цикла (при неплоскоклеточном НМРЛ)	[74]

Сокращения: в/в – внутривенно, НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого.

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

Рекомендуется в случае метастатического поражения костей (литического и смешанного характера) назначать бисфосфонаты или деносумаб** (оптимально) в целях уменьшения болевого синдрома у пациентов [69, 75].

Рекомендуется при угрозе перелома либо с обезболивающей целью паллиативная ЛТ на область симптомного метастатического поражения костей [77].

3.1.3.2. Иммунотерапия

Иммунотерапия относится к эффективному при НМРЛ виду системной лекарственной терапии и включает ингибиторы контрольных точек (L01X Другие противоопухолевые препараты). При НМРЛ применяются ингибиторы контрольных точек иммунитета PD-1 (ниволумаб**, пембролизумаб**, пролголимаб**), лиганда PD-L1 (атезолизумаб**, дурвалумаб**) и CTLA-4 (#ипилимумаб**).

Рекомендации по применению режимов лекарственных препаратов, назначаемых в рамках ИТ и ХТ, для лечения пациентов с НМРЛ (табл. 7) представлены ниже.

Таблица 7. Иммуно- и иммунохимиотерапия в первой линии лечения немелкоклеточного рака легкого.

*Препарат*	*Схема лечения*	*Источник*
Пембролизумаб**	200 мг в/в в виде 30-минутной инфузии каждые 3 нед для пациентов при распространенном или местно- распространенном, при отсутствии возможности ХЛТ, плоскоклеточном или неплоскоклеточном НМРЛ при отсутствии мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1 с НМРЛ без активирующих мутаций с экспрессией PD-L1 в ≥50% опухолевых клеток. Или 400 мг в/в в виде 30-минутной инфузии каждые 6 нед. Длительно (до 2 лет).	[78,91,221]
Атезолизумаб**	1200 мг в/в каждые 3 нед, 840 мг в/в каждые 2 нед, 1680 мг в/в каждые 4 нед. Для пациентов с гиперэкспрессией PD-L1 (ТС3 или IC3) Возможно использование лекарственной формы атезолизумаба** для подкожного введения в дозе 1875 мг/15 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед.	[215– 218, 286]
Пембролизумаб* + пеметрексед + цисплатин (карбоплатин** AUC 5)*	200 мг. 500 мг/м². 75 мг/м² в/в капельно 1 раз в 3 нед., 4 курса; в дальнейшем – поддерживающая терапия пембролизумабом и пеметрекседом до прогрессирования или развития непереносимой токсичности (пембролизумабом* – до 2 лет).* Только при неплоскоклеточном НМРЛ без активирующих мутаций	[359]
Пембролизумаб + #паклитаксел + карбоплатин**	200 мг. 200 мг/м² в 1-й день. AUC5-6 в/в капельно 1 раз в 3 нед В 1-й день каждые 3 нед, 4 курса, в дальнейшем – поддерживающая терапия пембролизумабом** до прогрессирования или развития непереносимой токсичности (до 2 лет). При плоскоклеточном НМРЛ	[360]
Атезолизумаб + #паклитаксел + карбоплатин AUC 6 + бевацизумаб	1200 мг. Возможно использование лекарственной формы атезолизумаба** для подкожного введения в дозе 1875 мг/15 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед. 200 мг/м² (175 мг/м² для пациентов-азиатов). AUC 6 в/в капельно 1 раз в 3 нед 15 мг/кг в/в капельно в 1-й день каждые 3 нед, 4 курса. В дальнейшем – поддерживающая терапия атезолизумабом и бевацизумабом до прогрессирования или развития непереносимой токсичности (только при неплоскоклеточном НМРЛ). Перед началом терапии атезолизумабом** пациенты с геномной опухолевой мутацией EGFR или ALK должны получить таргетную терапию. Пациенты с положительным статусом PD-L1 получают больший выигрыш от назначения иммунотерапии, по данным клинических исследований.	[82,87,92,1 37,218,244, 286]
#Ниволумаб + #ипилимумаб	3 мг/кг или 240 мг 1 раз в 2 нед. 1 мг/кг 1 раз в 6 нед. Продолжительность двойной иммунотерапии – до прогрессирования или непереносимой токсичности, максимально до 2 лет. Показана пациентам с плоскоклеточным раком легкого с уровнем PD- L1 менее 1% и стажем курения >20 п/л	[219]
Ниволумаб* + #ипилимумаб** + химиотерапия*	360 мг 1 раз в 3 нед. 1 мг/кг 1 раз в 6 нед. 1 раз в 3 нед 2 цикла (при плоскоклеточном НМРЛ – #паклитаксел 200 мг/м² + карбоплатин AUC 6 в/в капельно 1 раз в 3 нед; при неплоскоклеточном НМРЛ – #пеметрексед 500 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² (#пеметрексед 500 мг/м² + карбоплатин AUC 5 или 6) в/в капельно 1 раз в 3 нед). Продолжительность двойной иммунотерапии – до прогрессирования или непереносимой токсичности, максимально до 2 лет. Двойная иммунотерапия в комбинации с химиотерапией показана пациентам с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ без активирующих мутаций EGFR/ALK при PD-L1 менее 1%. и стажем курения >20 п/л.	[220, 346]
Пролголимаб* + пеметрексед + цисплатин или (#пеметрексед 500 мг/м² + карбоплатин AUC 5)*	3 мг/кг 1 раз в 3 нед или 250 мг 1 раз в 3 недели 500 мг/м². 75 мг/м² в/в капельно 1 раз в 3 нед., 4 курса; в дальнейшем – поддерживающая терапия пролголимабом и пеметрекседом до прогрессирования или развития непереносимой токсичности Только при неплоскоклеточном НМРЛ без активирующих мутаций в генах EGFR и перестройках гена ALK	[287]