В течение последних 4 недель сталкивались ли Вы с какими-либо из следующих проблем в работе или повседневной деятельности в связи с Вашим физическим здоровьем?
| Вы провели меньше времени за работой или другими делами | ☐ Да | ☐ Нет |
| Вы сделали меньше, чем хотели бы | ☐ Да | ☐ Нет |
| Вы не смогли выполнять работу или другие действия определенного рода | ☐ Да | ☐ Нет |
| Вы столкнулись с трудностями при выполнении работы или других действий (например, Вам пришлось затрачивать дополнительные усилия) | ☐ Да | ☐ Нет |
В течение последних 4 недель сталкивались ли Вы с какими-либо из следующих проблем в работе или повседневной деятельности в связи с Вашим эмоциональным состоянием (например, в связи с депрессией или тревогой)?
| Вы провели меньше времени за работой или другими делами | ☐ Да | ☐ Нет |
| Вы сделали меньше, чем хотели бы | ☐ Да | ☐ Нет |
| Вы не смогли выполнить работу или другие действия так же тщательно, как обычно | ☐ Да | ☐ Нет |
В течение последних 4 недель в какой степени Ваше физическое здоровье или эмоциональное состояние затрудняло проведение Вами досуга с семьей, друзьями, соседями или другими группами?
☐ 1 = совсем нет
☐ 2 = незначительно
☐ 3 = умеренно
☐ 4 = значительно
☐ 5 = в высшей степени
Насколько интенсивную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (локализация боли не имеет значения)
☐ 1 = вообще не испытывал
☐ 2 = очень легкую
☐ 3 = легкую
☐ 4 = умеренную
☐ 5 = сильную
☐ 6 = очень сильную
В течение последних 4 недель в какой степени боль затрудняла выполнение Вами привычной работы (в том числе работы вне помещения и домашних дел)? (локализация боли не имеет значения)
☐ 1 = совсем нет
☐ 2 = незначительно
☐ 3 = умеренно
☐ 4 = значительно
☐ 5 = в высшей степени
Вопросы ниже касаются Вашего самочувствия и общего состояния за последние 4 недели. По каждому вопросу дайте один ответ, наилучшим образом отражающий Ваше самочувствие. Какую часть времени за последние 4 недели:
| | Всегда | Почти всегда | Часто | Иногда | Редко | Никогда |
| Вы чувствовали себя полным жизни? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| b. Вы нервничали? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| c. Вы находились в таком унынии, что ничто не могло поднять Вам настроение? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| d. Вы чувствовали мир и покой? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| e. Вы были полны энергии? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| f. Вы чувствовали себя упавшим духом и подавленным? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| g. Вы чувствовали себя измотанным? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| h. Вы чувствовали себя счастливым человеком? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| i. Вы чувствовали себя уставшим? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |