Рекомендуется применение препарата рисдиплам** на доклинической стадии СМА 5q пациентам с генетически подтвержденным диагнозом с 2, 3, 4 и более копиями гена SMN2 в качестве патогенетической терапии заболевания [177, 178].
Не рекомендуется применение комбинированной терапии (назначение патогенетической терапии после генозаместительной терапии) или одновременное применение 2 препаратов патогенетической терапии с одинаковой точкой приложения — ген SMN2 (например, нусинерсен** и рисдиплам**), также не рекомендуется применение препаратов нусинерсен** и рисдиплам** на любой стадии СМА 5q пациентам с генетически подтвержденным диагнозом c 0 и 1 копией гена SMN2 в качестве патогенетической терапии заболевания [101, 104, 108].
Комментарии: к комбинированной терапии также следует отнести назначение нусинерсена** или рисдиплама** после применения онасемноген абепарвовека с учётом того, что оказываемый эффект после однократной инфузии, предположительно, сохраняется в течение всей жизни пациента [101]. На данный момент не существует доказательств эффективности и безопасности комбинированной терапии пациентов со СМА по сравнению с монотерапией, в связи с чем комбинированная терапия не должна применяться в рутинной клинической практике [104]. В настоящее время отсутствуют результаты клинических исследований, систематических обзоров, в которых изучается корреляция между уровнем экспрессии белка SMN и выраженностью клинического эффекта [101, 104, 108].
Рекомендуется пациентам со СМА, выявленной на доклинической стадии заболевания и/или в рамках неонатального скрининга, с 1-4 копиями гена SMN2 немедленное начало патогенетической терапии препаратами: онасемноген абепарвовек или рисдиплам** или нусинерсен** [132-134, 145, 155-161].
Комментарии: согласно инструкции по медицинскому применению рисдиплама** имеются ограниченные данные по безопасности по результатам пострегистрационного применения препарата рисдиплам** в рекомендованной дозе у пациентов ˂ 16 дней. Безопасность и эффективность рисдиплама** у недоношенных новорожденных до достижения скорректированного возраста 16 дней не установлены [147].
Рекомендуется при выявлении детей со СМА с 5 копиями гена SMN2 в рамках неонатального скрининга тщательное наблюдение за пациентами и в случае возникновения симптомов назначение им патогенетической терапии [153].
Комментарии: назначение патогенетической терапии у пациентов с 5 копиями гена SMN2 в ранние сроки сразу после генетического подтверждения диагноза при проведении неонатального скрининга может принести клинические преимущества пациентам со СМА, что приведет к улучшению прогноза и возможности их полноценного развития наряду со здоровыми сверстниками [153].
Рекомендуется в случае выявления у пациентов с запланированным проведением генозаместительной терапии и повышенным титром антител к AAV9 (более 1:50) кратковременное назначение (до 4 месяцев) другой патогенетической терапии с целью контроля заболевания до момента начала генозаместительной терапии [147, 148].
Комментарии: проведение мост-терапии (кратковременной терапии другими патогенетическими препаратами сроком до 4 месяцев включительно) до проведения генозаместительной терапии может быть актуальной для пациентов со СМА и транзиторным повышением титра антител к аденоассоциированному вирусу 9-го серотипа (AAV9), так как исследования подтверждают краткосрочный характер транзиторного повышения титра антител к AAV9 [147, 148]. У пациентов со СМА, выявленных в рамках неонатального скрининга, повышение титра антител к AAV9 обусловлено трансплацентарной передачей антител класса IgG, в среднем титр антител к AAV9 нормализуется до уровня ≤ 1:50 в течение 6 недель и зависит от степени исходного повышения [147, 148]. Определение уровня антител проводится с частотой 1 раз в 2-4 недели в зависимости от исходного уровня антител. При нормализации уровня антител к AAV9 не более 1:50 рассмотреть проведение генозаместительной терапии.
Рекомендуется рассмотреть вопрос о переключении терапии на терапию другим препаратом пациентов с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q с 2 и более копиями гена SMN2, получающих в качестве патогенетической терапии заболевания препарат рисдиплам** на препарат нусинерсен**, и наоборот, только по медицинским показаниям [149-151, 157].
Комментарии: переключение с препарата на препарат в рамках патогенетической терапии может осуществляться только по медицинским показаниям, так как прямого сравнения лекарственных препаратов не существует, ввиду сложности набора групп сравнения. Решение о выборе препарата должно приниматься лечащим врачом-неврологом с учетом количества копий гена SMN2, исходного функционального статуса пациента, пути введения, кратности приема и наличия нежелательных явлений.
Рекомендуется рассмотреть вопрос о переключении терапии на терапию другим препаратом у пациентов с наличием индивидуальной непереносимости и/или развитием побочных эффектов на назначенное патогенетическое лечение, наличием тяжелых медицинских состояний, делающих невозможным проведение регулярных введений лекарственных препаратов в спинномозговой канал или возможность перорального приема препаратов, отсутствием эффективности, оцененной через 12 месяцев от начала терапии, невозможности обеспечения регулярного приема препаратов согласно инструкции по медицинскому применению (например, в связи с низкой приверженностью к назначенному лечению) [149-151, 157].