Преходящая неонатальная тромбоцитопения

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза преходящей неонатальной тромбоцитопении:

Основной критерий диагностики преходящей неонатальной тромбоцитопении:

Транзиторное снижение в общем (клиническом) анализе крови числа тромбоцитов ниже референсных значений для гестационного, хронологического или постконцептуального возраста у новорожденного ребенка.

В виду того, что к преходящей неонатальной тромбоцитопении в соответствии с МКБ 10 пересмотра относятся иммунные тромбоцитопении и тромбоцитопения вследствие обменной трансфузии, основное внимание уделяется иммунным тромбоцитопениям.

Критерии установления диагноза НАИТ:

1. Жалобы и анамнез: отсутствие факторов риска развития тромбоцитопении;
2. Физикальное обследование: - отсутствие негеморрагических клинических признаков и отклонений в физическом развитии; - возможно проявления геморрагического синдрома (кожный, кровоточивость из пуповины, мест инъекций, желудочное, кишечное кровотечение, кефалгематома);
3. Лабораторное исследование: - тяжелая тромбоцитопения; - несовместимость генотипа тромбоцитов матери и новорожденного (выполняется при возможности МО); - наличие антитромбоцитарных антител у матери (к тромбоцитам отца ребенка) и у новорожденного (выполняется при возможности МО);
4. Инструментальные исследования: возможно наличие внутренних кровотечений (внутричерепное, внутрибрюшное, кровоизлияние в надпочечник, гематурия, легочное и т.д.). 
5. Положительный эффект от патогенетической терапии. Кроме того, сочетание тяжелой неонатальной тромбоцитопении с паренхиматозным внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК) в значительной степени указывает на НАИТ. При подозрении на НАИТ обследуют родителей. У матери и отца исследуют кровь на подтверждающий анализ (при возможностях конкретной медицинской организации). Основой тестирования является подтверждение несовместимости генотипа тромбоцитов матери и новорожденного. Первичный скрининг на антигены должен включать генотипирование HPA-1a (PlA1) (определение HPA-антигенов) у матери, отца и ребенка. В случае положительного результата проводится скрининг на наличие аллоантител в крови матери к тромбоцитам отца ребенка (определение содержания антитромбоцитарных антител). Если своевременно взять кровь у родителей нет возможности, можно провести скрининг сыворотки новорожденных на наличие антитромбоцитарных антител (определение содержания антитромбоцитарных антител).  Однако, низкая концентрация антител у новорожденного в сочетании со связыванием антител с тромбоцитами младенца часто приводит к ложноотрицательным результатам. Из-за сложности тестирования оценку следует проводить в опытной референс-лаборатории, которая располагает большим количеством типизированных контрольных образцов для выявления антител и соответствующей технологией на основе ДНК для определения нескольких антигенов.  Учитывая сложность лабораторной диагностики НАИТ, диагноз должен быть поставлен достаточно быстро на основании клинико-анамнестических данных, чтобы начать лечение. Если диагноз является предположительным и не может быть подтверждён лабораторно, необходимо начать эмпирическое лечение. В большинстве случаев НАИТ диагностируется случайно, когда вскоре после рождения у новорожденного обнаруживается тромбоцитопения с петехиями, экхимозами или «большими» кровотечениями.

Критерии установления диагноза НТИТ:

1. Жалобы и анамнез: наличие у матери аутоиммунных заболеваний и/или тромбоцитопении;
2. Физикальное обследование: - возможно проявления геморрагического синдрома (кожный, кровоточивость из пуповины, мест инъекций, желудочное, кишечное кровотечение, кефалгематома);
3. Лабораторное исследование: - тромбоцитопения различной степени; - наличие антитромбоцитарных антител у матери и у новорожденного (выполняется при возможности МО);
4. Инструментальные исследования: возможно наличие внутренних кровотечений (внутричерепное, внутрибрюшное, кровоизлияние в надпочечник, гематурия, легочное и т.д.);
5. Положительный эффект от патогенетической терапии. Все дети, рождённые от матерей с аутоиммунными заболеваниями, должны проходить скрининг на количество тромбоцитов (исследование уровня тромбоцитов в крови) сразу после рождения. Матери младенцев с необъяснимой неонатальной тромбоцитопенией должны быть обследованы на наличие аутоиммунного заболевания, даже при отсутствии тромбоцитопении, т.к. может возникнуть “компенсированное тромбоцитолитическое состояние”, которое позволяет тромбоцитам матери оставаться в пределах нормы, несмотря на постоянно циркулирующие аутоантитела к тромбоцитам. Если количество тромбоцитов у ребенка в норме, дальнейшее обследование не требуется. Если у ребёнка лёгкая степень тромбоцитопении, определение количества тромбоцитов следует повторить через 2-3 дня, поскольку оно обычно достигает минимального значения между 2 и 5 днями после рождения.

Критерии установления диагноза вторичных тромбоцитопений различной этиологии [127]:

1. Жалобы и анамнез в зависимости от предполагаемой этиологии:

– Наличие лекарственных препаратов у матери, способных вызывать тромбоцитопению;

– Наличие у матери неиммунных заболеваний и состояний, вызывающих развитие тромбоцитопении у ребенка (преэклампсия, артериальная гипертензия, HELLP-синдром);

– Асфиксия в родах;

– Наличие данных у матери о перенесенных бактериальных, вирусных или грибковых заболеваний;

– Наличие у новорожденного лекарственных препаратов, способных вызывать тромбоцитопению;

– Операция заменного переливания крови у новорожденного (тромбоцитопения вследствие обменных трансфузий).

2. Физикальное обследование:

– возможно проявления геморрагического синдрома (кожный, кровоточивость из пуповины, мест инъекций, желудочное, кишечное кровотечение, кефалгематома, легочное и т.д.);

– признаки течения инфекционного заболевания бактериальной, вирусной или грибковой этиологии (в соответствии с клиническими рекомендациями «Сепсис новорожденных», «Врожденная пневмония», «Врожденная цитомегаловирусная инфекция», «Кандидоз новорожденных»);

– наличие у новорожденного пороков развития или стигм дизэмбриогенеза (тромбоцитопения может входить в симптомокомплекс наследственных или генетически обусловленных синдромов, сопровождающихся тромбоцитопенией (синдром Вискотт-Олдрича, синдром Костмана, амегакариоцитарная тромбоцитопения, врожденный лейкоз, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром отсутствия лучевой кости (TAR-синдром) и др.));

– наличие у новорожденного гигантских гемангиом (синдром Казабах-Меррит);

– наличие у новорожденного отечной формы гемолитической болезни новорожденных;

– наличие у новорожденного признаков нарушений болезни обмена.

3. Лабораторные исследования в зависимости от предполагаемой этиологии:

– тромбоцитопения различной степени тяжести;

– положительные результаты микробиологических или молекулярно-биологических исследований на бактериальные, вирусные или грибковые инфекции;

– положительные результаты на маркеры синдрома системного воспалительного ответа (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня пресепсина в крови, лейкопения, нейтропения, патологический нейтрофильный индекс) в соответствии с клиническими рекомендациями «Сепсис новорожденных», «Врожденная пневмония»);

– положительный прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) для диагностики гемолитической болезни новорожденного;

– исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови при подозрении на болезнь Виллебранда 2В типа (с тромбоцитопенией);

– исследование агрегации тромбоцитов при подозрении на тромбоцитопатию с тромбоцитопенией;

– подтверждающие молекулярно-генетические исследования различных мутаций в генах в соответствии с подозреваемым заболеванием;

– результаты костно-мозговой пункции (получение цитологического препарата костного мозга путем пункции) в соответствии с подозреваемым заболеванием, сопровождающейся тромбоцитопенией (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (первичный/вторичный), амегакариоцитарная тромбоцитопения, врожденный лейкоз и т.д.);

– положительные результаты расширенного неонатального скрининга (пропионовая, метилмалоновая ацидемия и т.д.).

4. Инструментальные исследования в зависимости от предполагаемой этиологии:

– наличие тромбоза различной локализации при ультразвуковых исследованиях;

– рентгенография локтевой кости и лучевой кости для подтверждения TAR-синдрома.