Преходящая неонатальная тромбоцитопения

Комментарии: визуальный осмотр терапевтический включает в себя поиск проявлений «больших» и «малых» кровотечений: осмотр кожи и слизистых (наличие геморрагических проявлений: петехии, экхимозы, кровоточивость из мест инъекций, кровянистые выделения из носа), осмотр пупочной ранки (кровоточивость), оценку отделяемого по зонду назогастральному/орогастральному,примесь крови при срыгиваниях,  наличие дыхательных нарушений, оценку отделяемого из ЭЭТ (цвет, количество), оценку неврологического статуса - расхождение черепных швов при субарахноидальном кровоизлиянии (САК), глазная симптоматика при САК и ВЖК, наличие прожилок крови или кровь в стуле, розовый оттенок или сгустки крови в моче).

Характерным клиническим признаком неонатальной тромбоцитопении у ребенка является наличие кровоточивости по тромбоцитарно-сосудистому типу. В динамике возможно появление симптомов постгеморрагической анемии при массивном кровотечении (бледность, тахикардия, тахипноэ, снижение показателей АД). В динамике через 24 -48 часов и позже может появиться желтушность кожного покрова (при рассасывании кровоизлияний). При иммунных тромбоцитопениях все клинические симптомы ограничены проявлениями кровоточивости.

При вторичных транзиторных тромбоцитопениях, не связанных с иммунным характером тромбоцитопении и материнскими факторами, клинические проявления соответствуют конкретному заболеванию (инфекционные заболевания, полицитемия, тяжелая асфиксия и т.п.).

Комментарии: при проведении общего (клинического) анализа крови следует учитывать:

- Оценку числа тромбоцитов проводить с учётом гестационного и хронологического возраста ребенка. При обследовании ребенка в возрасте < 72 часов использовать номограмму для детей первых трех дней жизни (Приложение А3.2). При тромбоцитопении менее 100 х 10⁹/л контроль уровня тромбоцитов проводить ежедневно в первую неделю жизни, далее по показаниям.

- Псевдотромбоцитопению. При использовании гематологических анализаторов различают явную и ложную тромбоцитопению.

Псевдотромбоцитопения обычно возникает in vitro как следствие забора крови в пробирках с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) – вследствие индуцированной агрегации тромбоцитов с образованием тромбоцитарных микросгустков крови, а также при «гигантских» тромбоцитах. При выявлении тяжёлой тромбоцитопении без проявлений кровоточивости необходимо исключить ложную тромбоцитопению и провести оптический подсчет числа тромбоцитов (по Фонио) или повторное исследование в пробирке с реагентом для стабилизации крови при исследовании гемостаза (цитратом натрия). Псевдотромбоцитопения может быть также следствием присутствия большого количества «гигантских» тромбоцитов, которые по размеру не регистрируются гематологическим анализатором как тромбоцитарные клетки, а при оптическом подсчете фиксируются [47, 48, 49].

- Морфологию тромбоцитов. Современные гематологические счётчики позволяют оценить морфологическую характеристику тромбоцитов (при проведении просмотра мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) - средний объем тромбоцита (MPV). MPV увеличивается при активации тромбоцитов, что происходит в острый период гипоксии, инфекции и образования тромбов. Верификация микро- и макроклеточной тромбоцитопении позволит диагностировать врожденные и наследственные заболевания при дифференциальном диагнозе тромбоцитопений. Оценка степени зрелости тромбоцита проводится по содержанию сетчатых тромбоцитов (RP %) и процентному содержанию фракции незрелых тромбоцитов (IPF %). Сетчатые тромбоциты (с высоким содержанием РНК) - это тромбоциты, недавно выделившиеся из костного мозга (менее 24 часов назад). Аналогично ретикулоцитам при анемии, процент ретикулоцитарных тромбоцитов повышен при иммунной тромбоцитопении и тромбоцитопении потребления и снижен при врожденной апластической тромбоцитопении. Номограммы MPV и IPF представлены в Приложении А3.2 [18, 50, 51, 52, 53].

- Оценку показатели красной крови (исследование уровня общего гемоглобина, оценка гематокрита) для исключения полицитемии - фактора риска тромбоцитопении и контроля анемии, которая может развиться на фоне геморрагического синдрома.

- Оценку уровня лейкоцитов, нейтрофилов, нейтрофильный индекс (дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) как возможную инфекционную причину тромбоцитопении.