ПРИЛОЖЕНИЕ 6. АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Приложение 6
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
АНКЕТА ПАЦИЕНТА _______ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ
ФИО
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
10? (полное благополучие)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0/?(смерть)