"____ " 20______ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_______________________________________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель________________
(подпись законного представителя) или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_____________________ '
(подпись врача)
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно__________________________________ (подпись пациента)
или расписался его законный представитель____________________________________________
(подпись законного представителя) или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________
(подпись врача)
(подпись свидетеля) Пациент изъявил желание:
□ дополнительно к предложенному лечению пройти обследование__________________________ ,
d получить дополнительную медицинскую услугу________________________________________
а вместо предложенного протеза получить ____________________________________________ ?.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
"____ " 20_____ г.? ________________________________________ ??(подпись пациента)
______________________________________ (подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
"____ " 20______ г. _________________________________________ ?(подпись пациента)
______________________________________ ? (подпись врача)