ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ 9. ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение 9

к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение к медицинской карте ?_

Пациент______________

ФИО получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия),

получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________

вероятной длительности лечения_________________________

о вероятном прогнозе__________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий

Предложено изготовление следующей конструкции

на __________________________ челюсть

из ________________________материалов

Примерная стоимость изготовления протеза составляет около

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых

методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач_________________________________________________ (подпись врача).

"____ " 20______ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно_______________________________________ (подпись пациента)

или

расписался его законный представитель________________

(подпись законного представителя) или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе_____________________ '

(подпись врача)

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно__________________________________ (подпись пациента)

или расписался его законный представитель____________________________________________

(подпись законного представителя) или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________

(подпись врача)

(подпись свидетеля) Пациент изъявил желание:

□ дополнительно к предложенному лечению пройти обследование__________________________ ,

d получить дополнительную медицинскую услугу________________________________________

а вместо предложенного протеза получить ____________________________________________ ?.

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

"____ " 20_____ г.? ________________________________________ ??(подпись пациента)

______________________________________ (подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

"____ " 20______ г. _________________________________________ ?(подпись пациента)

______________________________________ ? (подпись врача)