ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Лекарственные осложнения (указать проявления):

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):

_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

____________________________________________________________________________________________

(название учреждения)(дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском учреждении:

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Приложение 3

к протоколу ведения больных "Полное отсутствие зубов"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ФИОДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

- 10 (полное благополучие)

- 9

- 8

- 7

- 6

- 5

- 4

- 3

- 2

- 1

-0 (смерть)