Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Лечение
До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство.
Оно позволяет получить достоверное излечение больных раком пищевода на продолжительные сроки. Вместе с тем расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обусловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно переносимой для них. Именно поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вмешательствам.
Радикальные операции
Радикальные операции предпринимают при доказанном раке пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:
-
локальные: метастазы в отдаленных органах, пищеводно-органные свищи, массивное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);
-
общие: истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушение функций паренхиматозных органов.
К настоящему времени описано много различных методов радикального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению органа, одномоментному или поэтапному восстановлению его проходимости, выбору способа создания искусственного пищевода. Экстирпацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (право- или левосторонний), абдоминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с помощью их комбинации. Для восстановления проходимости пищеварительной системы после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические трубки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или антеторакально.
В настоящее время применяют следующие операции.
-
Резекцию или экстирпацию пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова-Торека).
-
Резекцию нижней половины пищевода из левостороннего торакоабдоминального доступа с одновременным наложением пищеводно-желудочного внутригрудного анастомоза.
-
Резекцию пищевода вместе с опухолью через абдоминальный и правый трансплевральный доступы с одновременной реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пищи по Льюису.
-
Резекцию или экстирпацию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее.
Операцию Добромыслова-Торека проводят в несколько этапов (рис. 28-5).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 28-5. Схема операции Добромыслова-Торека. Доступы: правый трансплевральный, срединный чрезбрюшинный, шейный. Показаны шейная эзофагостома и гастростома
Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отступив не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дренажные трубки для контроля за гемостазом, удаления экссудата и воздуха. Вслед за этим проводят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Именно поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок.