ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 28. РАК ПИЩЕВОДА

Наложение антирефлюксного анастомоза на шее в случае его частичной несостоятельности не приводит к смертельным осложнениям, и в течение 10-14 дней свищи на шее закрываются без дополнительных вмешательств, что значительно снижает риск операции. Эта операция технически сложна и трудоемка для хирурга, но больные переносят ее намного легче, чем при трансторакальном доступе, так как она менее травматична (не вскрывают плевральную полость) и менее продолжительна. Именно поэтому подобное вмешательство можно применять не только как радикальное, но и как паллиативное при некоторых вариантах запущенного рака. Вместе с тем с помощью такой операции иногда невозможно соблюсти принцип абластичности, поэтому при прорастании опухоли в органы груди (перикард, трахею) и необходимости внутригрудного вмешательства объем операции расширяют и выполняют торакотомию. Функциональные результаты при многолетнем наблюдении за больными после пластики пищевода целым желудком с анастомозом на шее вполне удовлетворительны.

Паллиативные вмешательства

Паллиативные вмешательства направлены на восстановление возможности энтерального питания больного. Этого добиваются с помощью гастростомии либо путем частичного разрушения опухоли, выполняя бужирование, протезирование или лазерную реканализацию пищевода.

Гастростомия заключается в образовании искусственного хода в желудок для питания больных с непроходимостью пищевода. Поскольку при раке пищевода гастростома, как правило, служит в течение относительно длительного времени, она должна быть герметична, не требовать постоянного ношения трубки и не должна "зарастать" в период, когда трубка извлечена. Этим требованиям соответствуют методики гастростомии с клапанным запирающим механизмом Сапожкова или Топровера либо лоскутно-трубчатая гастростомия (рис. 28-9).

Рис. 28-9. Схема лоскутно-трубчатой гастростомии

Бужирование пищевода - малоэффективное мероприятие, поскольку при этом способе лечения дисфагия не исчезает, она лишь уменьшается на несколько дней, затем требуются повторные процедуры. При бужировании ракового сужения пищевода существует опасность перфорации и кровотечения.

Протезирование пищевода предполагает механическое расширение суженного опухолью сегмента с оставлением в его просвете эластической трубки - стента. Благодаря интубации восстанавливается проходимость пищеварительной системы естественным путем. Такой способ нормализации питания значительно лучше для морального состояния больных, чем наложение гастростомы. Продолжительность жизни больных после интубации пищевода при раке составляет 5-14 мес. Недостатки интубации - значительная травма, которая наносится пищеводу проводниками и самими трубками, особенно с винтовой нарезкой, опасность перфорации пищевода и образования пролежней в стенке органа.

Лазерная реканализация пищевода. Для этого через эзофагоскоп к опухоли по специальному световоду проводят пучок высокоэнергетического лазерного излучения, который разрушает ткань опухоли. К недостаткам метода следует отнести невозможность контроля за глубиной некроза стенки органа и опухоли. Трудно исключить и предотвратить перфорацию органа.

В послеоперационном периоде больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением онколога, поскольку операция во многих случаях не решает проблемы, возникновения метастазов и рецидивов опухоли. Помимо онкологических проблем нередко возникают функциональные нарушения и болезни оперированного пищевода. Не всегда наступает компенсация после потери удаленного органа, и функция искусственного пищевода может быть не идеальна, что требует коррекции. Именно поэтому больных после хирургического лечения рака пищевода должны наблюдать и лечить совместно хирург и онколог.