ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Если селезенку не удается пропальпировать или при обследовании ее размеры не увеличены, диагноз портальной гипертензии сомнительный.

При отсутствии варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечения из них портальная гипертензия не имеет клинического значения. В варикозно расширенные вены пищевода кровь оттекает в основном из левой желудочной вены, а в варикозно-расширенные вены желудка - из коротких вен желудка. В течение 2 лет после выявления цирроза печени кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода возникает у 35% больных, при первом эпизоде кровотечения погибают 50% больных.

Между видимыми при эндоскопии размерами варикозно расширенных вен и вероятностью кровотечения существует отчетливая корреляция. Давление внутри варикозно расширенных вен имеет не столь большое значение, хотя известно, что для формирования варикозного расширения и возникновения в последующем кровотечения давление в воротной вене должно быть выше 12 мм рт.ст. Важным фактором, указывающим на большую вероятность кровотечения, являются красные пятна, которые можно увидеть при эндоскопии.

Осложнением варикозного расширения вен пищевода и желудка является кровавая рвота - наиболее частое проявление портальной гипертензии. Может наблюдаться мелена без кровавой рвоты.

Асцит редко бывает обусловлен только портальной гипертензией, хотя значительное увеличение портального давления может быть ведущим фактором его развития. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капиллярах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюшную полость (рис. 3). Кроме того, развитие асцита при циррозе свидетельствует, помимо портальной гипертензии, и о печеночноклеточной недостаточности.

Рис. 3. Выраженный асцит, "голова Медузы" (собственное наблюдение)

При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из левой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену. Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, получили название "голова Медузы". Кровь оттекает в направлении от пупка, при обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх в систему верхней полой вены.

 В области мечевидного отростка или пупка можно выслушать венозный шум. В месте его наибольшей выраженности при легком надавливании можно уловить вибрацию. Шум может усиливаться во время систолы, при вдохе, в вертикальном положении или в положении сидя. Шум возникает при прохождении крови из левой ветви воротной вены через крупные пупочные и околопупочные вены, расположенные в серповидной связке, в вены на передней брюшной стенке - верхнюю надчревную, внутреннюю грудную и в нижнюю надчревную венв. Иногда венозный шум удается выслушать также и над другими крупными венозными коллатералями, например над нижней брыжеечной веной.

Сочетание расширенных вен передней брюшной стенки, громкого венозного шума над пупком при нормальных размерах печени называют синдромом Крювелье-Баумгартена. Его причиной может быть незаращение пупочной вены, но чаще оказывается компенсированный цирроз печени.

Шум, распространяющийся от мечевидного отростка до пупка, и "голова Медузы" указывают на обструкцию воротной вены дистальнее места отхождения пупочных вен от левой ветви воротной вены, т.е. на внутрипеченочную портальную гипертензию (цирроз печени).

Варикозное расширение вен аноректальной области можно выявить во время ректороманоскопии, вены при этом могут кровоточить. Оно наблюдается в 44% случаев цирроза печени, причем усиливается у больных с состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Его следует отличать от простого геморроя, который представляет собой выбухание венозных тел, не связанных с системой воротной вены.