ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Методы диагностики

К методам диагностики относятся:

• осмотр (желтушность кожи и слизистых оболочек, расширение вен передней брюшной стенки, сосудистые звездочки на коже, пальмарная эритема);
• пальпация живота (размеры печени, селезенки, свободная жидкость в животе);
• дополнительные исследования (УЗИ, ЭФГДС, КТ, ангиография);
• лабораторные исследования крови и мочи;
• биопсия печени.

Эндоскопия - лучший метод визуализации варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Степень расширения определяют, придерживаясь следующей классификации.

• Степень I (ФI) - при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается.
• Степень II (ФII) - при надавливании эндоскопом вены не уменьшаются.
• Степень III (ФIII) - вены сливаются по всей окружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Варикозно расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны. Красный цвет обычно свидетельствует о варикозном расширении более крупных вен. Появление пятен красного цвета указывает на высокую вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен. Поражение желудка при портальной гипертензии выявляется в основном в области дна, но может охватывать и весь орган.

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объемных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов - УЗИ и СКТ. В норме при УЗИ всегда удается увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селезеночную вену.

При увеличении размеров воротной вены можно предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаружение коллатералей подтверждает диагноз портальной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно диагностировать тромбоз воротной вены, в ее просвете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов. Допплеровское УЗИ позволяет выявить строение воротной вены и печеночной артерии.

В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровском УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венам. Он соответствует тяжести течения цирроза печени и выраженности энцефалопатии.

Дуплексное УЗИ применяют для определения портального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь ее поперечного сечения. Скорость кровотока по воротной вене коррелирует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе скорость кровотока по воротной вене обычно снижается; при ее значении ниже 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает. Диаметр воротной вены обычно увеличивается, при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока по ней. Этот индекс повышен при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) в условиях ангиографии позволяет увидеть воротную вену и оценить ее проходимость, определить ее кавернозную трансформацию, увидеть печеночные вены, увеличение хвостатой доли печени, выявить пути коллатерального кровотока и артериовенозные шунты (рис. 4).

Рис. 4. Спиральная компьютерная томография в условиях ангиографии

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет очень четко визуализировать сосуды, так как они не участвуют в образовании сигнала, и изучить их. Ее применяют для определения просвета шунтов, а также для оценки портального кровотока.

Флебография позволяет выявить дефекты наполнения воротной вены или ее ветвей. При циррозе печени венографическая картина довольно изменчива. Она может сохраниться нормальной либо на ней могут быть видны многочисленные коллатеральные сосуды и значительное искажение рисунка внутрипеченочных сосудов (картина "дерева зимой").