ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровском УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венам. Он соответствует тяжести течения цирроза печени и выраженности энцефалопатии.

Дуплексное УЗИ применяют для определения портального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь ее поперечного сечения. Скорость кровотока по воротной вене коррелирует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе скорость кровотока по воротной вене обычно снижается; при ее значении ниже 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает. Диаметр воротной вены обычно увеличивается, при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока по ней. Этот индекс повышен при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) в условиях ангиографии позволяет увидеть воротную вену и оценить ее проходимость, определить ее кавернозную трансформацию, увидеть печеночные вены, увеличение хвостатой доли печени, выявить пути коллатерального кровотока и артериовенозные шунты (рис. 4).

Рис. 4. Спиральная компьютерная томография в условиях ангиографии

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет очень четко визуализировать сосуды, так как они не участвуют в образовании сигнала, и изучить их. Ее применяют для определения просвета шунтов, а также для оценки портального кровотока.

Флебография позволяет выявить дефекты наполнения воротной вены или ее ветвей. При циррозе печени венографическая картина довольно изменчива. Она может сохраниться нормальной либо на ней могут быть видны многочисленные коллатеральные сосуды и значительное искажение рисунка внутрипеченочных сосудов (картина "дерева зимой").

При внепеченочной обструкции воротной или обструкции селезеночной вены кровь начинает оттекать по многочисленным сосудам, соединяющим селезенку и селезеночную вену с диафрагмой, грудной клеткой и брюшной стенкой.

Артериография довольно часто используют для получения портограмм. Катетеризацию чревного ствола производят через бедренную артерию. Вводят 50-60 мл контрастного вещества. Попав в селезеночную артерию, контрастное вещество оттекает по селезеночной и воротной венам, благодаря чему можно получить их рентгеновское изображение (рис. 5).

Рис. 5. Непрямая спленопортограмма

При гепатофугальном кровотоке или его перераспределении в селезенку или крупные коллатеральные сосуды воротная вена может не контрастироваться. В этом случае проходимость воротной вены можно подтвердить с помощью ангиографии верхней брыжеечной артерии.

Спленопортография. Контрастное вещество вводят в пульпу селезенки, после чего оно попадает в портальный кровоток с достаточной скоростью, чтобы можно было увидеть контуры селезеночной и воротной вен. Особенно хорошо визуализируется коллатеральное кровообращение, поэтому спленопортография - метод выбора при подозрении на внепеченочную обструкцию воротной вены. Метод позволяет измерить давление в селезеночной вене внутри селезенки.

В периферической крови выявляют панцитопению, связанную с увеличением селезенки (вторичный гиперспленизм). Панцитопения связана скорее с гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы, чем с портальной гипертензией, и при развитии портокавальных шунтов не исчезает, несмотря на уменьшение портального давления.

Биопсия печени. Игла Менгини позволяет получить ткань печени путем аспирации. Используют также иглу Trucut, которая является модификацией устаревшей иглы Сильвермана. Ее применение особенно ценно при циррозе печени.