ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Трансъюгулярная биопсия печени. Специальную иглу Trucut помещают в катетер, который проводят через яремную вену в печеночную. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печеночной вены. Данная техника биопсии показана при нарушениях свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени, а также при фульминантной печеночной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени.

Лечение

Основными направлениями лечебных мероприятий при портальной гипертензии являются:

• снижение давления в воротной вене;
• лечение осложнений портальной гипертензии (кровотечений);
•  борьба с асцитом;
• лечение печеночноклеточной недостаточности;
•  профилактика возможных осложнений.

Методы снижения давления в воротной вене

• Отведение крови из портальной системы - шунтирующие операции (портокавальный, спленоренальный, мезентерикокавальный анастомозы, внутрипеченочный портосистемный шунт-ТВПШ и т.д.);
• Уменьшение притока крови в портальную систему (перевязка селезеночной, печеночной артерий, спленэктомия).
• Органоанастомозы (оментопексия, спленопексия, образование сращений с брюшной стенкой).

Портосистемное шунтирование выполняют в целях снижения давления в воротной вене, поддержания общего печеночного и, в частности, портального кровотока и, самое главное, для снижения риска осложнений портальной гипертензии. Ни один из существующих в настоящее время методов шунтирования не позволяет полностью достичь этих целей. Выживаемость больных определяется функциональным резервом печени, так как после шунтирования печеночноклеточная функция ухудшается.

Портокавальное шунтирование

В 1877 г. Экк впервые выполнил портокавальное шунтирование на собаках.

Воротную вену соединяют с нижней полой веной либо способом "конец в бок" с перевязкой воротной вены, либо "бок в бок", не нарушая ее непрерывности. Давление в воротной и печеночной венах снижается, а в печеночной артерии увеличивается кровоток (рис. 6).

Рис. 6. Схемы прямых портокавальных анастомозов

В настоящее время портокавальный шунт накладывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печеночного кровотока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа.

После портокавального шунтирования уменьшается вероятность асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность воротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печеночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после операции ниже и в 2 раза повышается частота развития энцефалопатии.

При мезентерикокавальном шунтировании анастомоз или шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой венами. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в последующем.

При дистальном спленоренальном шунтировании после спленэктомии пересекают варикозно расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода. Его сущность состоит в наложении анастомоза между селезеночной и почечной венами по типу "конец в бок" (рис. 7).

Рис. 7 Спленоренальный анастомоз после спленэктомии

При нормальном функционировании портокавального анастомоза, наложенного способом "конец в бок", кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка удается предотвратить. Если шунт неселективный, снижаются как портальное давление, так и печеночный кровоток. В результате этого функция печени ухудшается. Проходимость шунта контролируют с помощью УЗИ, СКТ, МРТ, допплеровского УЗИ или ангиографии.