ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В настоящее время портокавальный шунт накладывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печеночного кровотока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа.

После портокавального шунтирования уменьшается вероятность асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность воротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печеночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после операции ниже и в 2 раза повышается частота развития энцефалопатии.

При мезентерикокавальном шунтировании анастомоз или шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой венами. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в последующем.

При дистальном спленоренальном шунтировании после спленэктомии пересекают варикозно расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода. Его сущность состоит в наложении анастомоза между селезеночной и почечной венами по типу "конец в бок" (рис. 7).

Рис. 7 Спленоренальный анастомоз после спленэктомии

При нормальном функционировании портокавального анастомоза, наложенного способом "конец в бок", кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка удается предотвратить. Если шунт неселективный, снижаются как портальное давление, так и печеночный кровоток. В результате этого функция печени ухудшается. Проходимость шунта контролируют с помощью УЗИ, СКТ, МРТ, допплеровского УЗИ или ангиографии.

Печеночная энцефалопатия может быть преходящей. В 20-40% случаев развиваются хронические изменения и приблизительно в трети случаев - изменения личности. Их частота тем выше, чем больше диаметр шунта. Наиболее вероятно их развитие при прогрессировании заболевания печени. Энцефалопатия чаще встречается у пожилых больных.

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак и у человека оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печеночной и воротной венами быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz, который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печеночной вены (рис. 8).

Рис. 8. Схема трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Однако, прежде чем прибегнуть к этому методу лечения, необходимо убедиться в безуспешности других методов. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Процедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют среднюю печеночную вену (рис. 9), и через этот катетер проводят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу устанавливают проводник и по нему вводят катетер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ангиографию. Затем вводят металлический баллонный расправляющийся стент Palmaz, либо саморасправляющийся металлический стент Wallstent (42-68), имеющий диаметр 8-12 мм. Его подбирают таким образом, чтобы градиент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ или при визуализации воротной вены путем портографии через артериографию мезентериальных сосудов. Она длится 1-2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

Рис. 9. Этапы транспеченочного портосистемного шунтирования (собственное наблюдение).