ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Печеночная энцефалопатия может быть преходящей. В 20-40% случаев развиваются хронические изменения и приблизительно в трети случаев - изменения личности. Их частота тем выше, чем больше диаметр шунта. Наиболее вероятно их развитие при прогрессировании заболевания печени. Энцефалопатия чаще встречается у пожилых больных.

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак и у человека оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печеночной и воротной венами быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz, который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печеночной вены (рис. 8).

Рис. 8. Схема трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Однако, прежде чем прибегнуть к этому методу лечения, необходимо убедиться в безуспешности других методов. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Процедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют среднюю печеночную вену (рис. 9), и через этот катетер проводят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу устанавливают проводник и по нему вводят катетер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ангиографию. Затем вводят металлический баллонный расправляющийся стент Palmaz, либо саморасправляющийся металлический стент Wallstent (42-68), имеющий диаметр 8-12 мм. Его подбирают таким образом, чтобы градиент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ или при визуализации воротной вены путем портографии через артериографию мезентериальных сосудов. Она длится 1-2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

Рис. 9. Этапы транспеченочного портосистемного шунтирования (собственное наблюдение).

Летальность при установлении стента составляет менее 1%, а летальность за 30 сут - от 3 до 13%.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% случаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и связана с техническими трудностями при его установке. Стеноз и окклюзия стента развиваются у одной трети больных в течение 1 года и у двух третей - в течение 2 лет.

Частота развития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургического портокавального шунтирования. Энцефалопатия наиболее выраженна в течение первого месяца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Ее можно уменьшить установлением в функционирующий внутрипеченочный стент другого стента, меньшего размера. Резистентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени.

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождаться трансплантации печени. ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда-Киари.

Лечение кровотечений

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у всех больных оценивают печеночноклеточную функцию по Чайлду. Могут потребоваться массивные гемотрансфузии. Следует избегать введения солевых растворов. Избыточный объем циркулирующей крови способствует возобновлению кровотечения.

Как правило, при поражении печени имеется недостаточность факторов свертывания, поэтому следует по возможности переливать свежезаготовленную кровь, свежезаготовленную эритроцитную массу или свежезамороженную плазму. Может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. В обязательном порядке внутримышечно вводят витамин К.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен используют многочисленные методы или их комбинации. К ним относятся склеротерапия вен пищевода, вазоактивные препараты, зонд Блэкмора и экстренное хирургическое вмешательство.