ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Летальность при установлении стента составляет менее 1%, а летальность за 30 сут - от 3 до 13%.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% случаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и связана с техническими трудностями при его установке. Стеноз и окклюзия стента развиваются у одной трети больных в течение 1 года и у двух третей - в течение 2 лет.

Частота развития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургического портокавального шунтирования. Энцефалопатия наиболее выраженна в течение первого месяца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Ее можно уменьшить установлением в функционирующий внутрипеченочный стент другого стента, меньшего размера. Резистентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени.

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождаться трансплантации печени. ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда-Киари.

Лечение кровотечений

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у всех больных оценивают печеночноклеточную функцию по Чайлду. Могут потребоваться массивные гемотрансфузии. Следует избегать введения солевых растворов. Избыточный объем циркулирующей крови способствует возобновлению кровотечения.

Как правило, при поражении печени имеется недостаточность факторов свертывания, поэтому следует по возможности переливать свежезаготовленную кровь, свежезаготовленную эритроцитную массу или свежезамороженную плазму. Может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. В обязательном порядке внутримышечно вводят витамин К.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен используют многочисленные методы или их комбинации. К ним относятся склеротерапия вен пищевода, вазоактивные препараты, зонд Блэкмора и экстренное хирургическое вмешательство.

Вазоактивные препараты применяют при остром кровотечении из варикозно расширенных вен для снижения портального давления, как перед склеротерапией, так и в дополнение к ней.

Вазопрессин. Механизм действия вазопрессина состоит в сокращении артериол внутренних органов, что вызывает увеличение сопротивления притоку крови в кишечник. Это позволяет уменьшить кровотечение из варикозно расширенных вен за счет снижения давления в воротной вене.

Нитроглицерин - мощный венозный и умеренно активный артериальный вазодилататор. Его применение в сочетании с вазопрессином позволяет уменьшить количество гемотрансфузий.

Соматостатин влияет на гладкие мышцы и повышает сопротивление в артериях внутренних органов, тем самым уменьшая давление в воротной вене. Кроме того, он подавляет действие ряда сосудорасширяющих пептидов, в том числе глюкагона.

Октреотид - синтетический аналог соматостатина, разделяющий с ним одинаковые 4 аминокислоты. Его Т_1/2 значительно больше (1-2 ч). Показано, что при лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода октреотид столь же безопасен и эффективен, как и склеротерапия, но не снижает частоту ранних рецидивов кровотечения.

Тампонаду пищевода проводят с помощью зонда Блэкмора. В трехпросветном зонде имеются баллоны для пищевода и желудка; один из просветов сообщается с желудком, через другой налаживают постоянное отсасывание содержимого пищевода, скапливающегося выше пищеводного баллона (рис. 10).

Рис. 10. Зонд Блекмора

Зонд проверяют и после смазывания проводят через рот в желудок. Желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха и трубку пережимают двумя зажимами. Содержимое желудка постоянно отсасывают. Затем зонд по возможности вытягивают обратно, после чего надувают пищеводный баллон до давления 40 мм рт.ст., которое наверняка превышает давление в воротной вене. Подтянутый зонд надежно фиксируют. Эффект отсутствует в 10% случаев, что обусловлено варикозным расширением вен дна желудка или кровотечением из другого источника. В 50% случаев после удаления зонда кровотечение возобновляется. Среди возможных осложнений - обструкция верхних дыхательных путей. Если желудочный баллон лопается или сдувается, пищеводный баллон может сместиться в ротоглотку и вызвать асфиксию. В этом случае следует сдуть пищеводный баллон, а при необходимости перерезать зонд ножницами.