ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Лигирование с помощью колец позволяет останавливать острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода не менее эффективно, чем склеротерапия, однако его сложнее выполнять в условиях продолжающегося кровотечения. Оно предотвращает повторные эпизоды кровотечения, но не влияет на выживаемость.

Экстренные хирургические вмешательства

С внедрением склеротерапии, вазоактивных препаратов, баллонной тампонады и особенно ТВПШ к хирургическим вмешательствам прибегают значительно реже. Показанием к ним в основном является неэффективность всех перечисленных методов лечения. Кровотечение можно эффективно остановить с помощью экстренного портокавального шунтирования. Летальность, а также частота развития энцефалопатии в послеоперационном периоде значительны среди больных группы С по Чайлду. Если кровотечение массивное и рецидивирует после двух процедур склеротерапии, методом выбора является ТВПШ. Альтернативные методы лечения - экстренное формирование мезентерикокавального анастомоза, или наложение узкого (8 мм) портокавального шунта, или пересечение пищевода.

Экстренное пересечение пищевода с помощью сшивающего аппарата

Под общим обезболиванием проводят переднюю гастротомию и вводят аппарат в нижнюю треть пищевода. Непосредственно выше кардии накладывают лигатуру, которая втягивает стенку пищевода между головкой и телом аппарата. Затем прошивают и пересекают стенку пищевода. Аппарат с иссеченной стенкой пищевода извлекают. Рану желудка и передней брюшной стенки ушивают. Пересечение пищевода с помощью аппарата всегда позволяет остановить кровотечение. Однако треть больных умирают в период госпитализации от печеночной недостаточности. Операция не показана в профилактических целях или в плановом порядке. В течение 2 лет после операции варикозное расширение вен обычно рецидивирует и часто осложняется кровотечением.

Борьба с асцитом

Асцит входит в триаду портальной гипертензии. Появление асцита при относительно стационарной форме цирроза обычно рассматривается как ухудшение состояния больного и прогрессирование процесса. Около 42-73% больных асцитом погибают в течение первого года и лишь 20% живут более 2 лет. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет от 5 мес до 3 лет. Послеоперационная летальность у больных асцитом при сосудистых анастомозах достигает 52%. Единой тактики хирургического лечения больных циррозом печени и асцитом еще не выработано.

В целях коррекции гипопротеинемии у больных циррозом печени, осложненным асцитом, используют донорскую плазму, белковые препараты: альбумин, альвезин, гидролизин и др.

В асцитической жидкости содержатся значительное количество белка плазмы (от 10 до 32 г/л), аминокислоты, электролиты, гормоны, ферменты, витамины.

Реинфузия асцитической жидкости (АЖ) позволяет стабилизировать состояние этих больных, уменьшает резистентность асцита к диуретикам, вызывая в некоторых случаях эффект торможения вторичного накопления АЖ, улучшает белковый баланс крови. В данном случае следует сократить ее объем, так как количество асцитической жидкости достигает 15-20 л и более, и приблизить ее по составу к плазме крови. Эта задача решается применением ультрафильтрации, которая позволяет удалить из асцитической жидкости излишнее количество воды и большую часть низкомолекулярных токсических соединений (рис. 12).

Рис. 12. Забор, ультрафильтрация и реинфузия концентрата асцитической жидкости

Способ забора АЖ заключается в следующем: под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 10-15, выполняют пункцию брюшной полости по средней линии на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. В брюшную полость вводят катетер диаметром 1,4 мм, который присоединяют к аппарату "искусственная почка", и гемодиафильтр с микропорами 500-1500 дальтон. В целях достижения бактерицидного и вирусоцидного эффектов, протекающую в контуре жидкость дополнительно подвергают воздействию аппарата для ультрафиолетового облучения с длиной волны 254 нанометра.