ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 43. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Борьба с асцитом

Асцит входит в триаду портальной гипертензии. Появление асцита при относительно стационарной форме цирроза обычно рассматривается как ухудшение состояния больного и прогрессирование процесса. Около 42-73% больных асцитом погибают в течение первого года и лишь 20% живут более 2 лет. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет от 5 мес до 3 лет. Послеоперационная летальность у больных асцитом при сосудистых анастомозах достигает 52%. Единой тактики хирургического лечения больных циррозом печени и асцитом еще не выработано.

В целях коррекции гипопротеинемии у больных циррозом печени, осложненным асцитом, используют донорскую плазму, белковые препараты: альбумин, альвезин, гидролизин и др.

В асцитической жидкости содержатся значительное количество белка плазмы (от 10 до 32 г/л), аминокислоты, электролиты, гормоны, ферменты, витамины.

Реинфузия асцитической жидкости (АЖ) позволяет стабилизировать состояние этих больных, уменьшает резистентность асцита к диуретикам, вызывая в некоторых случаях эффект торможения вторичного накопления АЖ, улучшает белковый баланс крови. В данном случае следует сократить ее объем, так как количество асцитической жидкости достигает 15-20 л и более, и приблизить ее по составу к плазме крови. Эта задача решается применением ультрафильтрации, которая позволяет удалить из асцитической жидкости излишнее количество воды и большую часть низкомолекулярных токсических соединений (рис. 12).

Рис. 12. Забор, ультрафильтрация и реинфузия концентрата асцитической жидкости

Способ забора АЖ заключается в следующем: под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 10-15, выполняют пункцию брюшной полости по средней линии на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. В брюшную полость вводят катетер диаметром 1,4 мм, который присоединяют к аппарату "искусственная почка", и гемодиафильтр с микропорами 500-1500 дальтон. В целях достижения бактерицидного и вирусоцидного эффектов, протекающую в контуре жидкость дополнительно подвергают воздействию аппарата для ультрафиолетового облучения с длиной волны 254 нанометра.

Однократно забираются 10-15 л асцитической жидкости, из которой получается 1-3 л концентрата.

Первые 500 мл концентрата вводятся внутривенно после забора, оставшуюся часть собирают в стерильные гемоконы по 500 мл и сохраняют при температуре 2-4 °С.

В первые сутки после лапароцентеза концентрат вводят внутривенно до объема 1000 мл. После введения 1000 мл концентрата определяют уровень общего белка и белковых фракций в плазме крови. Было установлено, что введение 1000 мл концентрата асцитической жидкости позволяет повысить содержание общего белка до 58,8±8,4 г/л.

Оставшуюся часть концентрата асцитической жидкости вводят дробно по 500-1000 мл интраоперационно и в первые сутки после хирургического лечения.

Реинфузия концентрата асцитической жидкости позволяет восполнить белковые потери, связанные с эвакуацией асцитической жидкости и с печеночной недостаточностью, добиться увеличения диуреза, стабилизировать течение асцитического синдрома.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что реинфузия концентрата асцитической жидкости может быть использована в качестве компонента предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при операциях, выполняемых в целях коррекции синдрома портальной гипертензии.

Профилактика рецидивов кровотечения

Повторное кровотечение из варикозно расширенных вен развивается в течение 1 года у 25% больных группы А, у 50% - группы В и у 75% - группы С по Чайлду.

Если склеротерапия неэффективна, в качестве меры экстренной помощи прибегают к шунтированию - формированию портокавального или спленоренального шунта либо к ТВПШ.

При циррозе печени и кровотечении из варикозно расширенных вен причиной смерти может быть не сама кровопотеря, а печеночноклеточная недостаточность. В этих случаях единственным выходом является трансплантация печени. Выживаемость после трансплантации не зависит от того, проводилась ли ранее склеротерапия или портосистемное шунтирование. Выживаемость после склеротерапии с последующей трансплантацией печени выше, чем только после склеротерапии.