3.4. Хирургическое лечение
Рекомендуется начать продолжительную вено-венозную гемофильтрацию (CVVHDF) у новорожденных и детей с уровнем аммония >500 μмоль/л или при менее высоких значениях, если наблюдается недостаточный ответ на терапевтическое лечение спустя 4 часа (время, необходимое для подготовки диализа, включая сосудистый доступ) [4,7,48-51].
Комментарии: Выбор диализа частично определяется возможностями местных клиник, хотя гемодиализ у новорожденных сопряжен со сложностями и должен проводиться только опытными специалистами, а перитонеальный диализ намного уступает другим методам по эффективности [4,7,48,49,50].
У новорожденных и детей с гипераммониемией показанием к проведению диализа являются значения аммония в крови более 500 μмоль/л, либо отсутствие ответа спустя четыре часа после начала терапевтического лечения [4,7,48-51].
Гемодиализ относится к краткосрочным процедурам и обеспечивает наиболее высокий объем выведения аммония, но у некоторых пациентов отмечается резкое обострение после его прекращения. Учитывая частые технические и гемодинамические осложнения, связанные с проведением HD у детей первого года жизни, CVVH может быть более эффективна при выведении аммония у новорожденных. CVVHDF - продолжительная процедура, обеспечивающая отличный клиренс аммония – как правило, хорошо переносится младенцами, для которых является предпочтительным методом диализа.
Рекомендуется у взрослых с острой декомпенсацией, если уровень аммония превышает 200 μмоль/л, в качестве терапии первого ряда рассматривать гемодиализ или продолжительную вено-венозную гемофильтрацию по причине широкой доступности и низкого риска, даже если в диагнозе существуют сомнения. [4,7,48-51].
Комментарии: учитывая тенденцию к развитию у взрослых пациентов внутричерепной гипертензии и отека головного мозга при гипераммониемии, диализ следует начинать как можно раньше, даже до перевода в специализированный центр. Тем не менее, принимая решение о диализе, следует учитывать как наличие возможных сопутствующих нарушений, так и доступность, и переносимость лекарственных препаратов.
Рекомендуется при острой гипераммониемической декомпенсации у взрослых в качестве терапии первого ряда рассматривать экстракорпоральную детоксикацию [4,7,48-51].
Рекомендуется трансплантация печени пациентам в любом возрасте, при отсутствии коррекции уровней азота и аммония на фоне проводимой консервативной терапии [4,7,52-61].
Комментарий: Показания: Возраст старше 3 месяцев и/или масса тела более 5 кг, поскольку у пациентов, не достигших этого возраста и веса, описан высокий риск осложнений и низкая выживаемость. В идеальном случае для достижения наиболее благоприятных неврологических исходов операция должна проводиться на первом году жизни. В отдельных случаях трансплантация может быть отложена, иногда даже до подросткового возраста. У девочек с OTC клинические симптомы проявляются, как правило, в возрасте от 0 до 2 лет. При своевременном назначении терапии удается достичь стабилизации состояния. Однако второй пик летальности у этой группы пациентов отмечается в возрасте 12-15 лет, поэтому для них тоже следует рассматривать возможность трансплантации.
В идеале трансплантацию печени следует проводить до развития необратимого неврологического повреждения и/или повторного криза, желательно, в период с 3 по 12 месяц жизни. Возможность операции можно рассматривать для всех пациентов (за исключением случаев NAGSD) с тяжелым неонатальным дебютом. Она также показана пациентам с прогрессирующим заболеванием печени (напр., ASLD), при рецидивирующей метаболической декомпенсации, госпитализациях на фоне консервативного лечения, а также при плохом качестве жизни [4,7,52-61].
Проведение трансплантации печени показано при всех НЦМ, за исключением NAGS и синдрома HHH, а также при грубых поражениях голвного мозга . Данный вид лечения позволяет отменить низкобелковую диету и регулярный прием активаторов альтернативных путей детоксикации, снижает риск повторных кризов. Однако не влияет на сформировавшиеся в ходе болезни неврологические нарушения. После трансплантации печени пациентам необходимы иммуносупрессивная терапия и долгосрочное наблюдение. Выживаемость после трансплантации при OTC и у пациентов без НЦМ не различается и составляет приблизительно 95% на первом году и 90% - спустя пять лет в обширных педиатрических программах по пересадке печени с "хорошим" или "отличным" (согласно отзывам пациентов) качеством жизни спустя 6-12 месяцев после операции. Таким образом, трансплантация печени показана пациентам с тяжелым течением НЦМ, частыми кризами, и обеспечивает более высокое качество жизни, чем консервативное лечение.
В связи с высоким риском, целесообразность проведения экстренной трансплантации при острой энцефалопатии и/или острой печеночной недостаточности должна обсуждаться в каждом конкретном случае.
Пересадка долей печени от живых родственников позволяет уменьшить время ожидания и дает результаты, сравнимые с результатами при пересадке трупного органа, хотя и связана с небольшим риском для доноров. Гетерозиготность по заболеванию у живого донора не представляет проблемы, за исключением случаев, когда речь идет о пациентках с OTC, хотя бессимптомные OTC-гетерозиготы успешно становятся донорами. Решение относительно оправданности проведения пересадки печени должно приниматься с учетом этических аспектов конкретного случая, в частности, когда у ребенка уже присутствует инвалидность, или если планируется пересадка от живого донора.
Две формы – NAGSD и HHH синдром – являются противопоказанием к трансплантации печени.