У детей с недостаточностью клеточного иммунитета часто отмечается задержка развития. Большинство детей с недостаточностью гуморального иммунитета развиваются нормально. Вероятность ПИД возрастает, если в семье встречались подобные заболевания или случаи смерти от инфекции в раннем возрасте. Большинство ПИД наследуют аутосомно-рецессивно или они сцеплены с Х-хромосомой.
Частые, но не тяжелые ОРИ, рецидивирующий отит в возрасте до 5 лет, инфекция мочевых путей, общая астения – не являются признаками первичных иммунодефицитов.
Основные примеры первичных иммунодефицитов, изложенные ниже, помогут врачу-педиатру заподозрить пациентов с этой патологией.
Дефицит антителопродукции или нарушения гуморального иммунитета (составляют 50–60% всех первичных иммунодефицитов). Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекциями (отит, синусит, пневмония, менингит). Возбудителями их служат пневмококки, стрептококки и Haemophilus infl uenzae. В 4–6 месяцев жизни изолированный дефицит антител может быть бессимптомным, первые симптомы обычно проявляются по мере снижения уровня материнских IgG-антител. Классический иммунодефицит этой группы – агаммаглобулинемия (гипогаммаглобулинемия), при которой отсутствуют В-лимфоциты вследствие нарушения их созревания в костном мозге.
Другим частым гуморальным дефектом является общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), дебютирующая как недостаточность В-лимфоцитов, однако нередко в последующем захватывающая и Т-клеточное звено иммунитета. Эта патология иммунной системы может проявляться в любом возрасте. При этом иммунодефиците снижена продукция иммуноглобулинов двух и более классов. В основе терапии больных этой группы лежит пересадка костного мозга или регулярная пожизненная заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВВИГ), при наличии сформировавшихся очагов хронической инфекции – противомикробная терапия, сочетающаяся с хирургическим удалением очагов инфекции.
Нарушения Т- и В-клеточного иммунитета – комбинированные иммунодефициты (составляют 5–10% всех первичных иммунодефицитов). В их основе лежит нарушение пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. При этом страдает как функция Т-лимфоцитов, так и синтез антител в связи с нарушением Т-клеточной помощи В-лимфоцитам. При этих состояниях отмечаются рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные инфекции. Комбинированный первичный иммунодефицит может проявляться тяжелым хроническим кандидозом у грудных детей, системными проявлениями вирусной инфекцией, а также оппортунистическими инфекциями. Стойкая диарея может быть первым признаком комбинированного иммунодефицита. Наиболее тяжелым заболеванием этой группы является тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, которая проявляется в первые месяцы жизни и без проведения трансплантации гематопоэтических стволовых клеток заканчивается летальным исходом в первые годы жизни. К другим комбинированным ПИДС относят некоторые варианты гипер-IgM-синдрома, при котором нарушение функции Т-лимфоцитов приводит, помимо клеточного дефекта, к нарушению переключения синтеза иммуноглобулинов IgM на IgG.
Дефекты системы цитокинов и внутриклеточных белков, трансдукторов сигналов (например, STAT1 – signal transducer and activator of transcription – трансдукторы сигналов и активаторы транскрипции) встречаются редко. Они могут быть отнесены к группе комбинированных ПИДС. Основным видом терапии больных этой группы является трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК). В процессе подготовки к ТГСК больные должны получать заместительную терапию внутривенными иммуноглобулинами, профилактическую противомикробную, по показаниям – противовирусную терапию.
Иммунодефицитные состояния, связанные с другими значительными дефектами.
К этой группе относятся так называемые синдромальные заболевания, при которых отмечается иммунодефицит (как правило, комбининрованный), а также патология других органов и систем. В целом для этой группы характерны инфекции, в том числе и оппортунистические, а также повышенная частота развития аутоиммунных и опухолевых заболеваний.
Синдром Ди Джорджи (синдром делеции 22-й хромосомы) – частая хромосомная аберрация, выражающаяся в нарушении закладки органов, происходящих из 3-й жаберной дуги. При этом синдроме отмечаются аномалии лицевого скелета, расщелины твердого нёба, пороки сердца, гипоплазия тимуса и паращитовидной железы, иногда другие аномалии развития. Патогенетической терапии на сегодняшний день не существует, однако у большинства больных степень выраженности иммунологического дефекта при соответствующей заместительной терапии совместима с хорошим качеством и продолжительностью жизни. Больные с синдромом Ди Джорджи получают пожизненную заместительную терапию ВВИГ, профилактическую противомикробную терапию, посиндромную терапию осложнений. В редких случаях, при полной аплазии тимуса, возможна его трансплантация совместно с трансплантацией стволовых клеток.
Гипер-IgE-синдром (ранее называемый синдромом Иова, Job syndrome) относят к редким первичным иммунодефицитам. Он характеризуется стафилококковыми рецидивирующими абсцессами кожи, лимфатических узлов, пневмониями с формированием пневматоцеле, особенностями строения лицевого скелета, формированием двойного ряда зубов, остеопорозом и повышением уровня IgE в сыворотке крови. В типичных случаях гипер-IgE-синдром наследуется либо как аутосомно-доминантное, либо как спорадическое заболевание (дефект гена STAT3). При рецессивном наследовании (дефект гена DOCK8) клинические проявления синдрома отличаются: у этих больных реже выражены скелетные аномалии, однако нередко имеют место тяжелые вирусные инфекции. Больные получают пожизненную противомикробную профилактическую терапию, в тяжелых случаях возможна трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
Синдром Вискотта – Олдрича – редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся наличием экземы, тромбоцитопении (с уменьшением размеров тромбоцитов), иммунодефицита. Синдром Вискотта – Олдрича поражает мальчиков и проявляется следующими симптомами: атопическим дерматитом, геморрагическим синдромом и комбинированным дефицитом В- и Т-лимфоцитов, который ведет к повторяющимся инфекционным процессам (частые ОРИ, бронхолегочные инфекции, инфекции ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочевыводящих путей и ЖКТ). Поскольку число тромбоцитов снижено, первым симптомом может быть кровоточивость, например, кровавая диарея. В более старшем возрасте для этих больных характерно развитие аутоиммунной патологии, опухолей. Большинство больных нуждаются в проведении ТГСК, за исключением крайне редких случаев легкого течения заболевания в виде изолированной тромбоцитопении, при которой возможна терапия агонистами тромбопоэтиновых рецепторов.