3.2 Лечение НЦМ вне периода острой гипераммониемии
Низкобелковая диета
Пациентам с НЦМ рекомендовано назначение низкобелковой диеты для снижения уровня аммония.
Безопасные минимальные уровни употребления белка с расчетом диеты приведены в Приложении Г6- Г9 [4,7, 39- 42].
Комментарий: несмотря на необходимость ограничения поступления с пищей белка, пациент должен получать необходимую по возрасту энергетическую потребность, незаменимые аминокислоты должны составлять 20-30% от общего количества потребляемых аминокислот, витамины.
Для обеспечения адекватной энергопотребности, возможно добавление к пище углеводных добавок (например, мальтодекстрин), жиров. При невозможности кормления через рот может потребоваться энтеральное питание (через зонд или стому), которое применяется при:
- неспособности сосать или глотать, обусловленной неврологическим нарушением или выраженнной задержкой развития;
- сильной рвоте, рефлюксе или рвотных позывах;
- плохом аппетите и/или отказе от еды; добавок с незаменимых аминокислот (EAA) или лекарственных препаратов;
- необходимости неотложной терапии при интеркуррентных заболеваниях.
При острых эпизодах введение назогастрального зонда может облегчить переход от парентерального питания к энтеральному.
Если существует потребность в продолжительном зондовом кормлении, рекомендуется постановка гастростомы. При отсутствии нарушений глотательного рефлекса, во избежание привыкания к зондовому питанию или питанию через стому, необходимо осуществлять пероральное введение пищи и жидкостей. Паттерн зондового кормления (болюсное введение, продолжительное введение, дневное и ночное) зависит от переносимости предлагаемого питания, а также ежедневного режима пациента [39,40,41, 42].
Также следует учитывать особенности физической активности ребенка с целью предотвращения недостаточного поступления килокалорий. Диету необходимо регулярно корректировать на протяжении всего детского возраста. Пациенты должны быть осведомлены, что, исключая случаи трансплантации печени, им будет необходима пожизненная низкобелковая диета и регулярные оценки питания.
Ограничение белка ниже минимального безопасного уровня может отрицательно повлиять на рост ребенка и привести к активации процессов распада собственных белков.
Периоды беременности и кормления при НЦМ требуют специального подхода к питанию, нельзя допускать дефицит белка, а также требуется пристальное наблюдение за метаболическим статусом, особенно при родах и в течение пяти дней после них, для обеспечения своевременного распознавания и лечения гипераммониемии.
Рекомендовано пациентам с НЦМ при выявлении снижения уровня цитруллина в крови назначение L-цитруллина в дозе 100-200мг/кг ежедневно для предотвращения дефицита [4,7].
Комментарий: при ряде дефектов ЦМ некоторые аминокислоты становятся незаменимыми (Lцитруллин при CPS1, OTC, HHH, L-Аргинин при CPS1, OTC, ASSD, ASLD и ННН), поэтому требуется дополнительная дотация данных аминокислот. На фоне терапии необходимо 1 раз в 3 месяца контролировать уровень добавленных аминокислот с целью коррекции дозы.
Следует помнить, что введение препарата L-аргинина хлорид внутривенно противопоказано при наличии метаболического ацидоза.
Рекомендовано пациентам с НЦМ, в случае сохраняющейся, несмотря на ограничение потребления белка, гипераммониемии, назначение препаратов, связывающих аммоний, с целью уменьшения его концентрации в крови и снижения его токсического эффекта [4,7].
Комментарий: Одним из основных вариантов медикаментозной терапии гипераммониемии служит назначение препаратов, связывающих аммоний и выводящих его в виде нетоксичных метаболитов. К таким препаратам относится натрия бензоат, натрия фенилбутират, натрия фенилацетат, глицерол фенилбутират, карглюмовая кислота. Препараты могут назначаться перорально и внутривенно (некоторые из перечисленных), на длительный срок или только в случае острой декомпенсации. В настоящее время ни один из препаратов не зарегистрирован на территории РФ. Дозы препаратов приведены в приложении Г10. Бензоат натрия может быть выписан по индивидуальному рецепту и изготовлен в аптечной организации.
Чтобы избежать мукозита или гастрита, пероральные препараты бензоата натрия и натрия фенилбутират (в виде гранул, таблеток или неразведенных жидких препаратов) следует принимать четыре - шесть раз в день с большим количеством жидкости [4,7,44-47].