5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

5.1 Профилактика

После установления диагноза пациенту и членам его семьи рекомендуется консультация врачагенетика с целью разъяснения генетического риска в семье, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики [1,2,4,7].

Комментарии: все НЦМ за исключением дефекта ОТС наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При данном типе наследования повторный риск рождения больного ребенка составляет 25%. При дефекте ОТС гемизиготные мальчики имеют единственную мутантную Х-хромосому, что определяет классический фенотип болезни и как правило тяжелое течение и раннее начало. Механизм, посредством которого у гетерозиготных женщин развиваются жизнеугрожающие симптомы, не до конца известен. Считается, что это связано со случайным процессом инактивации Х-хромосомы (лайонизация), что приводит к образованию как дефицитных, так и нормальных клеток в печени.

Учитывая тип наследования данного заболевания (Х-сцепленный), при каждой последующей беременности у женщины-носительницы мутации риск рождения больного мальчика составляет 50%, риск рождения девочки-носительницы мутации – 50%; у мужчины-носителя мутации риск рождения девочки-носительницы мутации – 100%.

В семьях, где есть пациент с установленной мутацией, вызвавшей болезнь, существует возможность проведения преимплантационной и пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика возможна методами прямой или косвенной ДНК-диагностики для семей с известным генотипом.

Рекомендовано обучение родителей правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза [4,7].

Комментарий: немаловажным фактором, влияющим на прогноз заболевания, является обучение родителей принципам диетотерапии и распознаванию признаков метаболической декомпенсации. У ребенка при себе всегда должна находиться памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза.

5.2 Диспансерное наблюдение

Клинический и биохимический мониторинг зависит от степени стабильности пациента. Пациенты раннего возраста нуждаются в более частом обследовании, чем стабильные пациенты старшего возраста. Пациенты раннего возраста и тяжелые пациенты любого возраста должны быть обследованы каждые 3 месяца. Пациенты старшего возраста и стабильные пациенты могут быть обследованы не реже1 раз в год.

Все пациенты, у которых диагностированы НЦМ должны быть обеспечены аммониеметрами.

Наблюдение пациентов по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно.

Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в Приложение Г11.

Рекомендовано всем пациентам с НЦМ, получающим консервативное лечение, проведение мониторинга по месту жительства, включающего антропометрические данные, биохимические тесты, расчет и корректировку рациона питания, сведения о рецидивах и случаях использования режима чрезвычайной ситуации.

Комментарии: Частота визитов должна определяться индивидуально, в зависимости от возраста, роста, степени тяжести нарушения, метаболической стабильности, а также соблюдения назначений в отношении диеты и приема лекарств. Молодым пациентам с тяжелыми нарушениями может потребоваться контроль каждые три месяца, в то время как пациентам старшего возраста или пациентам с менее серьезными нарушениями достаточно будет пройти обследование один раз в год.

В ходе клинического мониторинга необходимо оценивать следующее: рост и окружность головы, наличие или отсутствие редких тонких волос или выпадения волос, кожной сыпи и других признаков дефицита белков и витаминов, неврологическое развитие, размер и структура печени (УЗИ). Также важно регулярно проводить оценку питания, путем опроса пациента в момент визита, либо, если предполагается недостаток питательных веществ или несоблюдение предписаний врача, путем анализа составленного пациентом точного количественного описания рациона и количества и частоты принимаемых добавок и лекарственных препаратов за 3-5 дней, предшествующих визиту к врачу. Рацион питания необходимо корректировать с учетом возраста и роста (см. ниже). Поскольку низкобелковая диета может повышать риск остеопороза, время от времени рекомендуется проводить рентгеноденситометрию.

Рекомендуется проведение лабораторного мониторинга показателей (измерение аммония плазмы в образцах венозной/капиллярной крови (целевой уровень <80 μмоль/л) не реже 1 раза в 3 дня, при изменениях в диете, ухудшениях состояния ребенка - ежедневно [4,7]. Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в Приложении Г10.

Комментарии: В некоторых центрах проводится серийное суточное измерение аммония со сбором образцов до еды, после еды и натощак, однако ценность этого подхода не определена. Аммониметр, позволяет проводить у постели пациента приблизительное определение аммония за три минуты в образце венозной крови объемом 20 мкл (однако верхний предел обнаружения этого прибора составляет 280 μмоль/л).

Рекомендовано всем пациентам с НЦМ определять газовый состав крови для выявления респираторного алкалоза [4,7].

Комментарии: 2 раза в месяц в первые 2 месяца после постановки диагноза, далее 1 раз в 4 месяца и по показаниям

Рекомендуется определять концентрацию аминокислот в крови для оценки достаточного поступления аргинина/цитруллина раз в 6 месяцев [4,7].

Комментарии: Значения аргинина должны находиться у верхней границы нормы, а значения других аминокислот – в пределах нормы. Повышение уровня глутамина может быть предвестником гипераммониемии. Принято считать уровни глутамина приемлемыми, когда они не превышают порогового значения 1000 μмоль/л. Поскольку содержание глутамина изменяется в зависимости от объема принимаемой пищи с наиболее высокими значениями после ночного голодания, сбор образцов необходимо проводить в одно и то же время, в идеале, спустя 3-4 часа после последнего приема пищи.

Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями НЦМ проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов), для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [69,70].

Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями НЦМ проведение общего (клинического) анализа мочи для оценки состояния мочевыводящих путей и почек.

Комментарии: 1 раз в год

Рекомендуется пациентам с НЦМ проведение анализа крови общего биохимического терапевтического (глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови), холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ), креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), ЛДГ, лактат (определение уровня молочной кислоты в крови), кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо и ферритин, карнитин) для оценки функционального состояния внутренних органов, наличия инфекционных осложнений и нутритивного статуса пациента [4,7,69, 70].

Комментарии: В острый период (после криза) 1 раз в месяц в течении 3 месяцев, на фоне лечения 1 раз в год при отсутствии клинической симптоматики. Уровни мочевины в крови не имеют большой ценности, поскольку они преимущественно зависят от потребления аргинина и скорости движения мочи по канальцам почек.

Рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочного исследования гемостаза) (АЧТВ, МНО, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, протромбиновый индекс, фибриноген) пациентам с НЦМ для оценки функционального состояния печени и свертывающей системы крови [4,7, 69,70].

Комментарии: 1 раз в год, чаще-при наличии измененных функциональных проб печени.

Рекомендуется определение оротовой кислоты в моче, что позволяет оценить соблюдение режима лечения натрия бензоатом [4,7].

Комментарии: повышение экскреции оротовой кислоты отражает увеличение количества аммония и накопление карбамоилфосфата.

Рекомендовано осуществлять контроль нутритивного статуса с коррекцией питания в зависимости от состояния ребенка и его толерантности к белку [4,7].

Комментарии: Определение аминокислот, лимфоцитов, трансферрина, микроэлементов, карнитина, ферритина, холестерина и триглицеридов в плазме должно выполняться регулярно, частота зависит от степени ограничения белка в диете. Контроль фактического питания (химического состава рациона) для предупреждения развития дефицитных состояний проводят у детей в реанимационном периоде ежедневно, у детей первого года жизни - не реже 1 раза в 7-10 дней, у пациентов старше 1 года – 1 раз в 6 месяцев. Регулярные консультации врача-диетолога должны быть выполнены при каждой госпитализации. Это связано с тем, что пациенты находятся на низкобелковой диете и существует риск дефицита белка, нутриентов и энергетический дефицит. Следует добиться понимания важности соблюдения диеты, повышения приверженности к соблюдению диеты, приему необходимых нутриентов и витаминов со стороны как родителей, так и пациентов. Необходимо помнить об изменении диеты по мере роста пациента.