ПАТОФИЗИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ

Ключом к пониманию причины возникновения перманентных когнитивных расстройств при эпилептических энцефалопатиях является анализ зависимости клинической картины заболевания и локализации эпилептиформных нарушений, выявляемых при регистрации ЭЭГ.

При регистрации на ЭЭГ диффузных, билатерально-синхронных разрядов эпилептиформной активности могут встречаться нарушения внимания, регуляции и контроля поведения, связанные с изменением уровня функциональной активности головного мозга, отмечаются явления гиперактивности с дефицитом внимания, расстройства аутистического спектра, обсессивно-компульсивные и шизофреноподобные расстройства (в т.ч. с явлениями деперсонализации-дереализации), депрессивный синдром и нарушения сна. Фокальные корковые эпилептиформные разряды могут вызывать нарушения, соответствующие функциональной локализации патологического очага.

Префронтальные отделы лобной коры являются исполнительным звеном, перерабатывающим и интегрирующим информацию от ниже лежащих отделов и осуществляющим планирование и выполнение действий, связанных с социализацией - центром мотивированного внимания, целенаправленной деятельности, социальной коммуникации, осознания и контроля эмоций и связанных с ними аспектов поведения с формированием особенностей психического и телесного контакта, реакций агрессии и избегания. При поражении лобных долей часто встречаются билатерально-синхронные разряды, акцентуированные в лобных отведениях как изолированно, так и с диффузным распространением и формированием феномена вторичной билатеральной синхронизации или латерализованных эпилептиформных разрядов (что говорит о вовлечении медиальных лимбических лобных структур - поясной извилины и орбито-фронтальных отделов коры). Характерными нарушениями при эпилептической дисфункции лобных долей являются нарушения аутистического спектра, патологические формы поведения с нарушением социальной адаптации пациентов, психотические и шизофреноподобные расстройства. Нарушения социальной адаптации преобладают у пациентов с левосторонней локализацией патологической активности.

Функциональная специализация височных долей мозга связана с мотивацией, вербальной и невербальной коммуникацией, памятью, эмоциями и поведением. При височных фокусах клиническая картина точно соответствует функциональной специализации области локализации эпилептических нарушений. Региональные эпилептиформные разряды, акцентуированные в латеральных отделах височной доли левого полушария могут приводить к развитию стойкой сенсорной афазии и акустической невербальной агнозии при правополушарной локализации. У части детей с аутистическими чертами формирования личности обнаруживается эпилептиформная активность на ЭЭГ, а терапия, направленная на ее устранение, приводит к клиническому улучшению состояния пациентов. Региональные эпилептиформные разряды в медиальных отделах височных долей обнаруживаются у значительного числа пациентов, наблюдающихся с диагнозом «шизофрения», нейролептики в этих случаях часто вызывают усиление симптоматики, а лечение антиэпилептическими препаратами улучшает ситуацию. У пациентов с левосторонней локализацией эпилептиформных разрядов преобладают речевые нарушения, преимущественно семантических и прагматических аспектов речи и языковой памяти. При правосторонней локализации отмечаются неспецифические расстройства развития личности, аффективные и невротические нарушения, преобладают нарушения звукопроизношения и восприятия интонационных аспектов речи.

Доброкачественные эпилептиформные разряды детского возраста, акцентуированные в височных областях мозга, также могут быть причиной тяжелых речевых, познавательных, психических и поведенческих нарушений у детей без эпилептических приступов, причем у 9% детей с доброкачественными эпилептиформными паттернами бодрствования выявляется продолженная эпилептиформная активность медленного сна. Психические и поведенческие расстройства у таких пациентов в большинстве случаев характеризуются нарушениями обучения (80%) и речи (75%), часто выявляются изменения поведения (45%), синдром гиперактивности и дефицита внимания (37%), нарушения визуального и пространственного гнозиса (35%), задержка психического развития (31%), реже встречаются расстройства аутистического спектра (19%). У 75% пациентов выявляется сочетание указанных нарушений. Речевые расстройства обычно сочетаются с нарушениями автоматизмов оро-лингво-фаринго-ларингеальной координации в сочетании со слюнотечением и включают речевую диспраксию, аграмматизм, аномию, экспрессивную афазию, нарушения вербальной памяти, дизартрию, дислалию. При затылочной локализации доброкачественных эпилептиформных разрядов детского возраста часто выявляются непароксизмальные расстройства аутистического спектра. В этом случае отмечается преимущественно правосторонняя локализация патологической активности в затылочных областях с распространением на прилегающие участки теменных и височных областей. Аутизм характеризуется нарушением социального взаимодействия, обусловленным дефектом невербальных форм поведения (взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы тела, жестовые особенности). Затылочные разряды вызывают дисфункцию задних отделов преимущественно правого полушария, связанных с обработкой зрительно-пространственной информации и визуальным гнозисом, приводящих к нарушению социализации и страдающих при аутизме.

Механизмы формирования непароксизмальных эпилептических расстройств тесно связаны с механизмами эпилептогенеза. Гиперактивация кортико-таламических сетей, модулирующих колебательные ритмы, приводит к формированию продолженной эпилептиформной активности во время сна. Ретикуло-таламические сети оказывают ингибирующее действие ГАМК-ергических нейронов, а спинно-таламические сети модифицируют активность нейронов, обеспечивают их возбуждение и взаимодействие, оказывая влияние на колебательные свойства таламуса. Во время бодрствования ретикулярная активирующая система подавляет эти колебательные свойства, во время медленного сна цепи растормаживаются. Происходит замена физиологических колебательных ритмов на патологические. В формировании продолженной эпилептиформной активности медленного сна участвуют структуры перисильвиарных регионов, префронтальной коры, поясной извилины и таламуса. Формирование продолженной пик-волновой активности медленного сна связано с переходом от ГАМК-эргических ингибирующих постсинаптических потенциалов к GABAB- ингибирующим постсинаптическим потенциалам.

Помимо нейродинамических факторов значительную роль в эпилептогенезе играет нарушение метаболизма в процессе персистирования эпилептиформных разрядов. Постоянная эпилептическая активность влечет биохимические, аутоиммунные и пластические изменения нервной ткани. Возникающая избыточная концентрация внеклеточного калия стимулирует пролиферацию глии, что нарушает организацию синаптических контактов, усиливая эпилептиформные нарушения с формированием структурных изменений в виде увеличение числа концевых ветвлений аксональных окончаний с резким увеличением возбуждающих процессов в ткани мозга. В результате избыточного возбуждающего воздействия через NMDAрецепторы усиливаются процессы генной транскрипции и киназные внутриклеточные каскады, что ведет к апоптозу и эксайтотоксическому некрозу клеток. Нарушения электролитного, аминокислотного, генного, нейротрансмиттерного, энергетического метаболизма и структурные нарушения влекут за собой аутоиммунные процессы, вызывающие выработку энзимов, формирующих в итоге фармакорезистентность эпилептических нарушений. Описанные структурные изменения могут сохраняться и при исчезновении эпилептической активности, являясь причиной персистирования когнитивной дисфункции даже после достижения электро-клинической ремиссии.

Особенностью эпилептической дисфункции является широкое распространение разрядов по проводящим путям мозга с формированием поведенческой и психической дисфункции. Фрагментация процессов мышления, поведения и контакта с окружающим, под воздействием эпилептических разрядов приводит к нарушению всей социально-приспособительной активности пациента. К нарушениям функций, напрямую обусловленным эпилептическими разрядами, присоединяются социо-психогенные расстройства. Система социального взаимодействия, включающая визио-гностические системы затылочно-теменно-задневисочных областей правого полушария, межполушарные связи, рационализирующие и вербализующие механизмы височной коры левого полушария и целеполагающие, планирующие, исполнительные, социализирующие префронтальные системы. Расстройство возникает при повреждении любого звена системы. Нарушения функции могут сохраняться после исчезновения вызвавшей их эпилептиформной активности, что связано с особенностями развивающегося мозга и персистированием эпилептиформных нарушений в критические периоды развития (продолженная диффузная эпилептиформная активность медленного сна в критический период формирования речевых функций приводит  к функциональному разрыву связей, нарушению созревания и образования дополнительных синаптических взаимодействий в первую очередь в районе речевых центров коры доминантного полушария головного мозга, правильного созревания речевых центров не происходит, приобретенные изменения остаются пожизненно).