КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КОГНИТИВНОЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ

Эпилепсия с синдромом электрического эпилептического статуса медленного сна (EESES - Epilepsy with Electrical status epilepticus during slow sleep) - четко очерченный, возраст-зависимый эпилептический синдром, относящийся к эпилептическим энцефалопатиям и требующий жесткой медикаментозной коррекции. Данная форма эпилепсии сочетается с выраженным когнитивным дефицитом и формированием на ЭЭГ продолженной диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна.

Встречаемость эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна составляет от 0,5% до 0,6% в группе детей с эпилепсией, преобладают мальчики (63%).

Заболевание характеризуется глобальным регрессом познавательных функций и нарушениями поведения, затрагивающими поведение, обучение, память, внимание, двигательные и социальные навыки, полиморфными эпилептическими приступами (ночными простыми фокальными приступами, генерализованными тоникоклоническими приступами сна, атипичными абсансами и миоклонически-атоническими приступами после пробуждения), часто резистентными к терапии. Тонические приступы отсутствуют.

Болезнь дебютирует в возрасте около 5 лет (от 8 месяцев до 12 лет, чаще от 4 до 8 лет), часто с предшествующим нормальным развитием ребенка до начала заболевания, клиническими эпилептическими приступами (у 80% детей приступы регистрируются во время сна) или без них на фоне формирования на ЭЭГ паттерна электрического эпилептического статуса медленного сна (ESES), характеризующегося непрерывной эпилептиформной активностью на ЭЭГ в фазу медленного сна, занимающей до 85-100% от фазы медленного сна (изменения могут полностью исчезать во время бодрствования и во время парадоксального сна) и последующим развитием эпилептической энцефалопатии при персистировании состояния в течение 2 лет и более, проявляющейся нейрокогнитивным регерессом (регресс развития, когнитивный, поведенческий и речевой дефицит появляется с течением заболевания, часто отсроченно от появления приступов).

Формирование статуса медленного сна может происходить постепенно, в течение 2-3 лет после дебюта приступов. Нейрокогнитивные нарушения могут возникать в межприступный период или при отсутствии приступов. Длительность существования эпилептического статуса медленного сна является предиктором развития нейрокогнитивных дисфункций.

При заболевании встречаются различные типы приступов, часто возникающих во время сна или связанных с пробуждением. Отсутствие тонических приступов отличает заболевание от синдрома Леннокса-Гасто. После дебюта приступов у 33%-50% пациентов отмечаются расстройства или регресс психомоторного развития (особенно выражено снижение интеллекта и нарушение пространственных навыков, может выявляться атаксия, апраксия, дистонические расстройства и пр.). В клинике синдрома присутствуют нервнопсихические нарушения различной степени выраженности (нарушение речи, снижение памяти, снижение концентрации внимания, гиперактивность, раздражительность, агрессия, коэффициент интеллекта ниже нормального уровня). У пациентов с преобладанием эпилептиформных нарушений в лобной области доминируют поведенческие нарушения и ухудшение моторных функций, в височнозатылочной области – нарушения речи и поведения.

У значительного числа пациентов выявляется структурная патология головного мозга (преимущественно нарушения корковых и таламических структур), нередко регистрируется синдром ДЦП. Аномальные результаты нейровизуализации (МРТ головного мозга и др.) выявляются у 45-59% пациентов с эпилептическим статусом медленного сна (полимикрогирия – до 18%, перивентрикулярная лейкомаляция, унилатеральная или диффузная корковая атрофии, порэнцефалия, мальформации коркового развития, последствия инсульта).

Клинические судороги, если таковые присутствуют, прекращаются спонтанно в пубертатном периоде и не зависят от этиологии поражения (чаще к возрасту 11-16 лет). Улучшение ЭЭГ наступает не всегда, региональная эпилептиформная активность может сохраняться даже после купирования приступов, что нередко связано со структурной патологией мозга.

Ранняя диагностика с обязательным проведением Видео-ЭЭГ мониторинга полного цикла сна у пациентов с эпилепсией и ранее выявленными эпилептиформными нарушениями на ЭЭГ даже при отсутствии текущих приступов на фоне прогрессирующх нарушений когнитивной сферы, физического и умственного развития и правильная, своевременная, агрессивная терапия элеткрического эпилептического статуса медленного сна позволяет избежать выраженного  нейрокогнитивного дефекта у многих пациентов, существенно снижая частоту приступов, улучшая развитие ребенка и прогноз заболевания. К сожалению, приобретенные когнитивные нарушения могут сохранятся и после купирования приступов и эпилептиформных нарушений на ЭЭГ, что связано с длительным существованием эпилептического статуса медленного сна и персистированием эпилептиформных нарушений при прохождении организмом критических периодов формирования соотвествующих функций.

Критерии диагностики эпилепсии с синдромом электрического эпилептического статуса медленного сна:

1. Детский возраст (обычно от 4 до 8 лет)
2. Эпилептиформные разряды, занимающие ≥ 85% фазы медленного сна (региональные и диффузные эпилептиформные разряды) и персистирующие более 1 месяца
3. Когнитивная дезинтеграция с нарушением речи, когнитивных и двигательных функций, ассоциированных с персистированием статуса медленного сна
4. Благоприятный прогноз в отношении эпилептических приступов и эпилептического статуса медленного сна (приступы и статус исчезают в подростковом возрасте)
5. Относительно неблагоприятный прогноз в отношении когнитивных и поведенческих нарушений

Особенности формирования когнитивной эпилептической дезинтеграции у детей с «доброкачественными» формами эпилепсий.

Взаимосвязь между доброкачественными (идиопатическими) эпилепсиями детского возраста, речевыми и языковыми нарушениями известна давно, однако молекулярные детерминанты этих нарушений устанавливаются лишь в последнее время.

Приступы при доброкачественной фокальной эпилепсии с центро-темпоральными пиками (роландической эпилепсии) характеризуются аурой в виде онемения или парастезий в области щеки, языка и губ, моторными проявлениями на фоне сохранения сознания в виде гемифациальных клонических или тонических приступов, часто с вовлечением языка и развитием дизартрии (иногда с распространением на гомолатеральную руку – брахиофациальные приступы, половину тела – гемиклонические приступы или вторичной генерализацией), иногда с вовлечением мышц глотки и гортани (с гортанными звуками) и гиперсаливацией.

Для доброкачественной, роландической эпилепсии характерен дебют приступов в возрасте от 3 до 13 лет с достижением обязательной ремиссии к возрасту 14-16 лет, у большинства детей роландические приступы возникают исключительно во сне и легко купируются базовыми антиэпилептическими препаратами.

В межприступном периоде на ЭЭГ регистрируются одностороние или билатеральные, синхронные или асинхронные региональные эпилептиформные нарушения, соответствующие по своей морфологии доброкачественным эпилептиформным разрядам детского возраста (ДЭНД, ДЭПД, ДЭРД) в центральных и височно-центральных областях, иногда отмечаются мультифокальные или мигрирующие паттерны, провоцирующиеся или нарастающие в процессе засыпания и во время сна.

Эпилептиформные изменения на ЭЭГ не коррелируют с тяжестью течения приступов и регистрируются на фоне нормального формирования корковых ритмов и, в большинстве случаев, нормального психо-моторного и речевого развития ребенка.

В последнее время выделены варианты течения роландической эпилепсии, отличающиеся от типичных проявлений заболевания: роландическая эпилепсия со специфическим, транзиторным когнитивным дефицитом в фазу активного течения болезни, при которой дефицит имеет прямое отношение к активности эпилептических разрядов, роландическая эпилепсия с выраженным нарастанием индекса доброкачественных эпилептиформных разрядов во время бодрствования и сна, роландическая эпилепсия с формированием электрического эпилептического статуса медленного сна или без такового (клинически проявляется статусом фокальных моторных приступов, в виде анартрии, дизартрии, слюнотечения, оро-моторной диспраксии, трудностей глотания, гемиклоний лицевой мускулатуры и атоническими кивками головы - негативным эпилептическим миоклонусом). На межприступной ЭЭГ бодрствования определяются билатерально-синхронные или асинхронные эпилептиформные разряды, нарастающие при засыпании с обязательной синхронизацией и, в отдельных случаях, формированием продолженной эпилептиформной активности медленного сна. Приступная ЭЭГ характеризуется продолженными, билатеральными или диффузными разрядами эпилептиформной активности с доминированием в височно-центральных отведениях. Разряды могут возникать синхронно с гемифациальными клониями и подавляться произвольными движениями мышц рта и языка.

Роландическая эпилепсия с доброкачественными паттернами на ЭЭГ иногда имеет атипичное, более тяжелое течение (атипичная доброкачественная фокальная эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна или синдром псевдо-Леннокса), заболевание обычно развивается у неврологически здорового ребенка, появляются приступы, характерные для типичной роландической эпилепсии, изменения на ЭЭГ напоминают по своей морфологии доброкачественные эпилептиформные разряды детского возраста (ДЭНД, ДЭПД, ДЭРД), позже присоединяются атипичные абсансы, миоклонии, вторично-генерализованные судорожные приступы, иногда отмечаются приступы падений и негативный миоклонус. Присоединяется регресс моторных навыков, нарушения речи и внимания.

На ЭЭГ регистрируются центро-темпоральные пики с нарастанием индекса во сне и возможным формированием CSWS.

Прогноз вариабелен и зависит от длительности течения эпилепсии и типа приступов, в одних случаях отмечается исчезновение приступов до подросткового возраста, а замедление мышления и трудности обучения проходят с исчезновением электрического эпилептического статуса, в других случаях при синдроме псевдо-Леннокса (фокальные моторные приступы, атипичные абсансы, миоклонические и атонические приступы в сочетании с электрическим эпилептическим статусом медленного сна) у 26 % пациентов до дебюта приступов отмечаются нарушения развития, а развивающиеся в процессе болезни когнитивные нарушения и психические расстройства сохраняются у 56 % детей после исчезновения эпилепсии.

Выделена аутосомно-доминантная роландическая эпилепсия с речевой диспраксией (ADRESD) - редкий тип эпилепсии с семейным характером заболевания и различной степенью фенотипического проявления эпилептических нарушений в рамках одной семьи, с нарушением речевой функции, иногда с познавательным регрессом и задержкой развития при отсутствии на ЭЭГ облигатных критериев электрического эпилептического статуса медленного сна (ситуация, когда билатерально-синхронные, центро-темпоральные эпилептиформные нарушения занимают менее 85 % фазы медленного сна).

Одним из тяжелых состояний, характеризующихся когнитивной эпилептической дезинтеграцией, является синдром Ландау-Клеффнера - приобретенная сенсо-моторная афазия детского возраста, возникающая вследствие вербальной слуховой агнозии (неспособности различать звуки) в сочетании с эпилептическими приступами, возникающими преимущественно во сне, и специфическими эпилептиформными изменениями на ЭЭГ.

Заболевание относится к группе возраст зависимых эпилептических энцефалопатий и впервые упоминается в 1957 году как "форма приобретенной слуховой афазии у детей", характеризовавшейся частичной или полной потерей слухового понимания или неспособности к звуковой дискриминации (пациенты неспособны получить доступ к значению разговорных слов и обработке речевой информации в пределах речевой сети и височной доли из-за ограниченнной возможности связи в данной области).

Возникновению афазии обычно предшествует период нормального психо-моторного и речевого развития. Афазия развивается остро, от нескольких дней до нескольких месяцев, дебютируя в возрасте от 3 до 7 лет. В начале заболевания пациент кажется глухим, однако результаты аудиограммы находятся в пределах нормы.

Развитие афазии имеет четкую временную связь с дебютом эпилептических приступов, однако задержка речевого развития, в некоторых случаях, может отмечаться и ранее.

У детей с синдромом Ландау-Клеффнера отмечаются фокальные моторные, вторично генерализованные приступы, атипичные абсансы и атонические приступы. Активный период приступов составляет 1-2 года. Клинические проявления эпилептических приступов полностью отсутствуют у 30% пациентов.