Специфические болевые синдромы у пациентов с ВИЧ-инфекцией

• пневмоцистная пневмония (с пневмотораксом или без него);
• эзофагит (ЦМВ, кандидоз, ВПГ);
• плеврит/перикардит (вирусный, бактериальный, туберкулезный);
• постгерпетическая невралгия.

Оппортунистические виды рака (саркома Капоши, лимфома), вовлекающие пищевод, перикард, стенку грудной клетки, легкие и плевру, могут также быть источником боли в груди. В редких случаях причинами боли в груди могут быть легочная эмболия или бактериальный эндокардит.

Неврологические болевые синдромы

Болевые синдромы, возникающие при поражении различных отделов нервной системы, включают головную боль, болезненные периферические невропатии, радикулопатии и миелопатии. Вирус иммунодефицита человека обладает высокой нейротропностью и поражает структуры центральной и периферической нервных систем на ранних стадиях течения ВИЧ-инфекции. Как следствие, многие осложнения ВИЧ/СПИД и оппортунистических инфекций приводят к возникновению неврологических болевых синдромов. Кроме того, многие широко используемые против ВИЧ/СПИДа лекарственные средства также могут вызывать неврологическую боль. В редких случаях причиной центральных болевых синдромов могут стать сосудистые нарушения головного мозга (например, таламический инсульт), возникающие на фоне гиперкоагуляции.

Головная боль

Частота головных болей у больных ВИЧ/СПИДом чрезвычайно высока, что часто ставит клиницистов перед непростой диагностической дилеммой, поскольку лежащие в основе боли причины могут варьировать в широком диапазоне от психо-эмоционального стресса и переутомления до угрожающей жизни инфекции центральной нервной системы. Дифференциальная диагностика головной боли у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится между следующими состояниями:

• ВИЧ-энцефалит, атипичный асептический менингит;
• оппортунистические инфекции нервной системы;
• СПИД-обусловленные опухоли ЦНС;
• синусит;
• напряжение (нервное);
• мигрень;
• головная боль, вызванная применением лекарственных средств (например, азидотимидином).

Токсоплазмоз и криптококковый менингит являются двумя наиболее распространенными оппортунистическими инфекциями центральной нервной системы, которые вызывают головную боль у больных СПИДом. Среди других оппортунистических инфекций ЦНС, которые могут приводить к возникновению головных болей у этих пациентов, можно отметить следующие:

• ЦМВ;
• ВПГ и herpes zoster;
• прогрессирующая крупноочаговая лейкоэнцефалопатия (papovavirus);
• дрожжеподобные грибки вида Candida albicans;
• туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis);
• МАК;
• нейросифилис.

Одной из наиболее распространенных причин головной боли неясной этиологии является синусит. Оппортунистические виды рака центральной нервной системы включают лимфому, метастазирующую системную лимфому и метастазирующую внутричерепную саркому Капоши. Они могут проявляться, особенно у пациентов с ослабленной иммунной системой, в виде повышенного внутричерепного давления с очаговыми неврологическими признаками или без них, а также лихорадки и менингизма. Более доброкачественные причины головных болей у ВИЧ-инфицированных пациентов включают побочное действие азидотимидина; головная боль напряжения; мигрень с аурой или без нее; а также неклассифицируемая или идиопатическая головная боль. Эверс с соавт. в 1999 году пришли к заключению, что прогрессирующая иммунологическая недостаточность у пациентов с ВИЧ-инфекцией различными путями влияет на формирование боли при цефалгии. При естественном течении ВИЧ-инфекции частота мигрени достоверно снижалась, тогда как частота головной боли напряжения увеличивалась.

Невропатии

Нейропатическая боль возникает примерно у 40% больных СПИДом. Наиболее распространенной из встречающихся у этих пациентов болезненных невропатий является преимущественно сенсорная невропатия (ПСН). Однако, другие потенциально болезненные невропатии у больных ВИЧ/СПИДом могут вызываться следующими причинами:

• вирусные и невирусные инфекции (mononeuritis multiplex, включая polyneuritis cranialis, полирадикулопатию нижних конечностей, синдром cauda equine и плексопатии);
• иммуно-опосредованная воспалительная демиелинизация (острый и хронический синдром Гийена-Барре);
• различные болезненные состояния (диабетическая невропатия, постгерпетическая невралгия, тоннельные невропатии);
• неполноценное питание (дефицит витаминов В₆, В₁₂);
• токсины (алкоголь);
• режимы терапии ВИЧ (диданозин, зальцитабин).

Некоторые противоретровирусные препараты могут вызывать болезненную токсическую невропатию, в частности:

• диданозин, зальцитабин, ставудин;
• химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения саркомы Капоши (винкристин);
• большое количество лекарственных средств, используемых при лечении инфекций, ассоциированных с ВИЧ.

Основные типы периферической нейропатии у пациентов с ВИЧ/ СПИД изложены ниже.

Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе

ИММУНО-ОПОСРЕДОВАННАЯ:

• воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ВДП);
• острые (синдром Гийена-Барре);
• хронические ВДП.

ИНФЕКЦИОННАЯ:

• цитомегаловирусная полирадикулопатия;
• цитомегаловирусная множественная мононевропатия;
• опоясывающий лишай;
• микобактериальные (МАК).

ТОКСИЧЕСКАЯ/СВЯЗАННАЯ С ПИТАНИЕМ:

• алкоголь, витаминная недостаточность (В₆, В₁₂);
• противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);
• противовирусные препараты (фоскарнет);
• профилактика РСР (дапсон);
• противобактериальные средства (метронидазол);
• противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампин, этионамид);
• противоопухолевые средства (винкристин, винбластин).

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ:

• диабетическая невропатия;
• постгерпетическая невралгия.

Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе

Наиболее распространенной является симметрическая преимущественно сенсорная болезненная периферическая невропатия. Как правило, это позднее проявление, которое наиболее часто отмечается у пациентов со СПИДом. Заболеваемость этим видом невропатии среди контингента хосписов варьирует от 10 до 26%. Преобладающим симптомом приблизительно у 60% пациентов является боль в подошвах стоп. Нередкой является парестезия, которая обычно поражает тыл стопы и подошвы. У большинства пациентов присутствуют проявления периферической невропатии (наиболее часто — это отсутствие или снижение коленного рефлекса и повышенный порог чувства боли и вибрации), и по мере прогрессирования признаков симптомы часто ограничиваются только стопой. Хотя жалобы пациентов носят преимущественно сенсорный характер, в электрофизиологических исследованиях было показано как сенсорное, так и моторное вовлечение.

Иммунофопосредованные невропатии

Острый синдром Гийена-Барре был описан в связи с сероконверсией (инфекция группы I), но может происходить в любое время. Как острые, так и хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии являются преимущественно моторно-связанными, а сенсорные аномалии редки. Множественный мононеврит проявляется сенсорным или моторным дефицитом в проекции множественных спинальных, краниальных и периферических нервов и может прогрессировать с переходом в хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию.

Инфекционные невропатии

Полирадикулопатии (ассоциированные с цитомегаловирусной инфекцией) часто сопровождаются корешковыми болями и имеют отличительное течение. Начало обычно носит подострый характер, и дефицит функций в начале ограничивается корнями крестцовых или поясничных нервов. Поражаются как сенсорная, так и двигательная функции, и обычно на раннем этапе происходит вовлечение сфинктеров. Прогрессирование носит неумолимый и безжалостный характер.

Харрисон с соавт. выявил три переменные величины, связанные с болью при опоясывающем лишае: размер заживления поражения; размер покрытия струпьями и количество новых пузырьков. По результатам их исследования значение исходной боли было прогностическим фактором возвращения к функционированию в повседневной жизни. Более того, значение боли на момент обследования и в срок один месяц было достоверным прогностическим фактором хронической боли.

Токсические/связанные с питанием невропатии

У пациентов с ВИЧ-инфекцией токсические и связанные с питанием нейропатии отмечались по следующим причинам:

• алкоголь;
• витаминная недостаточность (B₆, B₁₂);
• противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);
• противовирусные препараты (фоскарнет);
• профилактика РCР (дапсон);
• противобактериальные средства (метронидазол);
• противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампин, этионамид);
• противоопухолевые средства (винкристин, винбластин).

Болезненные невропатии в зависимости от стадии ВИЧфинфекции

В целом, тип нейропатии варьирует в зависимости от стадии инфекции следующим образом:

• острая или сероконверсная фаза ВИЧ-заболевания ассоциирована с мононевритами, плечевой плексопатией и острой демиелинизирующей полиневропатией; J латентная (скрытая) или бессимптомная фаза (CD4+ T лимфоциты > 500/мм³) характеризуется острыми и хроническими демиелинизирующими полиневропатиями.
• переходная фаза (200-500 клеток CD4+) характеризуется опоясывающим герпесом (лишаем) и множественным мононевритом;
• поздняя фаза заболевания ВИЧ (<200 клеток CD4+) характеризуется ВИЧ-преобладающей сенсорной полиневропатией, ЦВМ-невропатией, множественным мононевритом, автономной невропатией, мононевропатиями вследствие менингеальных заболеваний и токсическими невропатиями, вызванными токсическим действием антиретровирусных препаратов.

Ревматологические болевые синдромы

В исследованиях, проведенных группой мемориального комплекса Слоана-Кеттеринга, более 50% болевых синдромов было классифицировано в качестве ревматологических по природе, включая различные формы артрита, артропатии, артралгии, миопатии, миозита и миалгии.

Артрит и артропатии

Боль при ВИЧ-инфекции ассоциируется с несколькими типами артрита и артропатии, включая:

• неспецифические артралгии;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• ВИЧ-ассоциированный артрит;
• септический артрит (редко).

Наиболее часто встречается реактивный артрит или синдром Рейтера. Острая ВИЧ-инфекция может сопровождаться полиартралгией в сочетании с мононуклеозно-подобным заболеванием. Также имеется синдром острой сильной или перемежающейся суставной боли, который также называют ВИЧ-ассоциированным болезненным суставным синдромом, и который часто поражает плечевые и крупные суставы нижних конечностей.